编者按：目前以顺铂为基础的化疗是转移性尿路上皮癌的一线治疗方案。然而，有30%～50%的患者因身体原因无法接受以顺铂为基础的化疗。对于这部分患者，ASCO 2016上公布的一项突破性研究（Imvigor210队列1）初步分析结果给出了新的治疗选择：PD-L1抑制剂atezolizumab一线治疗不适宜顺铂为基础化疗的局部进展期或转移性尿路上皮癌的疗效显著（摘要号：LBA4500）。本刊特别邀请天津医科大学附属肿瘤医院肿瘤科科主任姚欣教授对这一研究进行点评。
姚欣 天津医科大学附属肿瘤医院
研究简介：
该研究将atezolizumab作为不适宜顺铂为基础化疗的局部进展期或转移性尿路上皮癌的一线治疗。纳入条件：GFR 30～60 mL/min，听力受损，G2以上周围神经病变或ECOG评分≥2分。共计入组119例，中位年龄73岁，中位随访时间14.4个月，中位治疗时间15周。客观反应率24%，完全反应率7%，中位无疾病进展时间2.4个月，中位总生存时间14.8个月（图1）。3～4级不良反应发生率为15%（图2）。该研究初步证实了atezolizumab作为不适宜顺铂为基础化疗的局部进展期或转移性尿路上皮癌一线治疗的有效性及安全性。
图1. atezolizumab一线治疗的有效性
图2. atezolizumab一线治疗的安全性
专家点评：
目前，对于不适宜行顺铂为基础化疗的局部进展期或转移性尿路上皮癌尚无公认的有效治疗方案。atezolizumab是针对PD-L1的人单克隆抗体，I期临床试验表明：其对于包括非小细胞肺癌及肾癌在内的多种实体恶性肿瘤均有较好疗效，治疗后客观反应率为21%，随访24周无疾病进展率为44%[1]。一项atezolizumab用于治疗顺铂为基础化疗失败转移性尿路上皮癌的单臂多中心II期临床试验证实：每3周给予1200 mg atezolizumab，中位随访时间11.7个月，客观反应率为15%，无疾病进展率高达84％，研究结果于2016年发表于《柳叶刀》杂志[2]。而本研究将atezolizumab作为不适宜顺铂为基础化疗的局部进展期或转移性尿路上皮癌的一线治疗也取得了令人鼓舞的治疗效果。笔者期望早日开展atezolizumab作为一线治疗与顺铂为基础化疗比较的治疗转移性尿路上皮癌的III期临床试验，这将为转移性尿路上皮癌患者提供更多更好的治疗选择。
此外，另外一个争论的焦点是PD-L1表达水平可否作为预测治疗效果的有效指标。2016年发表于《临床肿瘤学杂志》的研究将PD-L1阳性定义为：肿瘤细胞或肿瘤浸润免疫细胞的PD-L1阳性率大于25%，反之则为PD-L1阴性；研究发现：PD-L1阳性转移性膀胱癌患者客观缓解率高达46.4%，而PD-L1阴性患者客观缓解率为0%[3]。然而，目前关于PD-L1阳性定义尚无公认的统一标准。
基于以上，我们有理由相信：以atezolizumab为代表的PD-L1抗体有望成为新的治疗转移性尿路上皮癌有效药物。与传统化疗相比其具有更小的副作用，尤其适合高龄、肾功能较差及体力评分较差患者。然而，如何更好的甄别可能从PD-L1抗体治疗获益的患者，需要进一步的研究。
参考文献：
1.Herbst RS， Gordon MS， Fine GD， et al. A study of MPDL3280A， an engineered PD-L1 antibody in patients with locally advanced or metastatic tumors. J Clin Oncol. 2013;31(15_suppl): 3000 (ASCO meeting abstracts， 17 June 2015: abstract 3000).
2.Rosenberg JE， Hoffman-Censits J， Powles T， et al. Atezolizumab in patients with locally advanced and metastatic urothelial carcinoma who have progressed following treatment with platinum-based chemotherapy: a single-arm， multicentre， phase 2 trial. Lancet. 2016;387(10031):1909-20.
3.Massard C，Gordon MS，Sharma S， et al. Safety and Efficacy of Durvalumab (MEDI4736)， an Anti–Programmed Cell Death Ligand-1 Immune Checkpoint Inhibitor， in Patients With Advanced Urothelial Bladder Cancer. J Clin Oncol. 2016 Jun 6.
专家简介：
姚欣，医学博士。现任天津医科大学附属肿瘤医院泌尿肿瘤科科主任、主任医师、教授。 中国抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专业委员会副主任委员、中国医促会泌尿外科分会常委；《中华泌尿外科杂志》、《中华内分泌外科杂志》等杂志编委。
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