中国医科大学附属第一医院  金锋教授

　　晚期初治乳腺癌的局部处理是国内外面临的一大难题，多年前就引起了各国学者们的关注，近几年更是成为重点关注的话题。在“第二届乳腺癌个体化治疗大会”上，中国医科大学附属第一医院乳腺外科金锋教授就此作了精彩报告，以下为报告内容概要。

　　金教授指出，晚期乳腺癌患者可以分为三类：1.可治愈患者，经过治疗可以长期生存，大约占2%～5%，不超过10%；2.可治疗患者，治疗有效，长期治疗无效，大部分患者属于这一类；3.不可治疗患者，任何治疗措施均无效，小部分患者属于此类。其中，针对可治疗患者的局部处理是临床中存在争议的，也是需要重点关注的问题。

　　局部晚期乳腺癌目前主要是指原发病灶直径大于5cm（T3）或有皮肤和胸壁粘连固定（T4）和（或）区域的腋淋巴结互相融合（N2）或同侧锁骨上淋巴结转移（N3）的乳腺癌。即，界于早期和癌转移之间，存在远处亚临床病灶或者远处亚临床病灶可能性很大，但是没有找到病灶的。

　　目前，针对晚期乳腺癌的局部处理对患者预后的影响尚存在较大的争议。在过去的研究中，降低肿瘤负荷论能够提高患者生存率的理论已经在卵巢癌、肾癌、结直肠癌、胃癌中得到证实。乳腺癌的治疗也应切除原发病灶吗？金教授认为，不尽如此。

　　关于晚期乳腺癌治疗的指南与共识

　　最新的NCCN指南：在局部肿瘤可完全去除且转移灶病情不危及生命的情况下，针对原发灶的手术治疗只适用于在全身系统治疗后有需求减轻痛苦症状的患者。即全身治疗有效情况下，可考虑局部治疗。全身治疗有效只说明原发灶可以切除，淋巴结可以清除，但转移灶如何处理并没有说明。此外，一旦发生全身反应，在什么情况、什么标准下可以进行局部处理，也没有说明。

　　德国AGO乳腺癌指南：允许原发肿瘤的切除及腋窝淋巴结清扫，但并未对其获益情况进行更加详细的说明。该指南并未推荐局部治疗，甚至放化疗都没有提及。

　　第一届晚期乳腺癌国际共识指南—ABC1：目前并不知晓切除Ⅳ期乳腺癌患者的原发性肿瘤的真实价值，并提出未达成共识的问题：确定晚期乳腺癌治疗的最佳终点，存活期或无进展存活期。

　　总之，目前关于晚期乳腺癌的局部治疗尚没有明确的观点。

　　原发灶的局部处理

　　原发灶的手术治疗

　　在之前的回顾性研究和meta分析中，证实了去除原发灶能够带来生存获益。28000篇文献的综合结果是，去除原发灶意义不大，对局部小群体患者有意义。一项研究已证实了，在手术术式选择上，保乳手术与全乳房切除术并没有统计学差异。美国科学家的研究发现，在有效的靶向治疗的作用下，局部处理的影响最大。也就是说，ER+或PR+或Her-2+的患者更能从原发灶手术中获益。

　　目前在世界范围内只有6个正在进行的针对这一课题的前瞻性随机研究。其中2个已经完成，并在2013年的圣安东尼奥会议上发布了他们的研究结果。土耳其的MF00-01试验，所有患者接受了针对个人需要的系统治疗后，随机分为手术组与未手术组，经过了中位时间18个月的随访后，得出结论为总生存率没有统计学意义。在有效的靶向治疗的作用下，局部处理的影响最大。也就是说，ER+或PR+或Her-2+的患者更能从原发灶手术中获益。另一项来自印度的试验经过了17个月的随访后得出了类似的结论。除此之外，研究者认为，虽然患者的总体生存率并无差异，但是局部无进展生存率和远端无进展生存率均有显著提高。

　　腋窝淋巴结清扫

　　目前尚不存在以腋窝淋巴结清扫术的疗效为第一研究目标的临床试验，就目前所有的回顾性研究的数据来看，对于晚期乳腺癌的患者是否接受腋窝淋巴结清扫术对其生存率的影响并没有统计学意义。

　　同侧锁骨上淋巴结转移

　　金教授指出，同侧锁骨上淋巴结转移患者，通常不可治愈，但预后不同于远处转移；治疗目前无共识，多为回顾性小样本研究；系统治疗和积极的局部治疗（如：放疗）可改善患者预后；锁骨上淋巴结手术清除的意义不明确；高度选择的患者手术治疗可能受益（如不可放疗的患者）。

　　转移灶的局部处理

　　在转移性乳腺癌当中，常见的转移灶有：骨转移（85%），肝转移（40%～50%），胸壁转移（20%），肺转移（15%～25%），脑转移（6%～16%）。NCCN指南中提出，浸润性乳腺癌，总的治疗原则是，从全身治疗起始，再进行局部处理。

　　—姑息全乳房切除的临床意义：ABC2会议指出，如果全身治疗效果不佳，不考虑全乳腺切除。

　　—炎性乳腺癌：ABC2会议指出，1.全身治疗有效的情况下，可以积极进行局部处理；2.假如全身治疗达到局部pCR，要进行术后系统放疗；3.尽管取得了良好的治疗效果，一期乳房再造仍不满意。

　　—胸壁和局部复发：积极进行局部治疗，包括手术和局部放疗。

　　—孤立单发转移病灶：欧洲学者明确提出，对于小的、单发转移灶，在全身治疗有效的前提下，积极进行局部处理。

　　—脑转移：小的单发的脑转移病灶，在全身治疗有效的前提下，积极进行局部治疗。

　　—脊柱转移：应该进行结合全身治疗的积极的局部处理，包括手术和放疗。比较特殊，应该更积极、更主动进行治疗，甚至全身治疗效果不太好的情况下，也可以联合治疗，或者先进行处理，因为一旦处理晚，结果很糟糕。

　　在2013年11月进行的ABC2会议中，德国专家针对转移性乳腺癌中的一些特殊问题进行了更新阐述。

　　—肝转移：进行肝转移灶切除术的患者应具备以下条件：1.良好的体能状态；2.转移灶局限于肝内，单发灶最好；3.无控制不良的肝外疾病。

　　—恶性胸腔积液：推荐大部分患者进行系统治疗与局部治疗，治疗具有较高的假阴性率，推荐患者进行诊断性胸腔穿刺。特殊人群，一旦发生，说明有身体其他部位转移灶，强烈推荐首先进行全身治疗，首先进行全身检查，如果其他部位没有转移，则进行胸腔治疗，如果有其他部位转移，则进行全身治疗。总之，要进行全身治疗和局部治疗相辅相成的个体化治疗。

　　总结

　　最后，金教授总结到：1、晚期转移性乳腺癌是不可治愈的疾病，我们的治疗目标是减少肿瘤相关症状的维持系统治疗；2、一般情况下，全身治疗有效的前提下考虑局部治疗；3、特殊情况下，可以优先考虑应急性的局部治疗；4、高度选择的患者可能从手术中获益（如ER、PR、HER-2受体阳性的患者，单转移灶的患者）；5、多学科协作十分重要，个体化治疗是重要的原则。