过去消化道肿瘤的免疫治疗几乎无效，直至近年才取得一定突破，主要是免疫调定点抑制剂的开发与应用，如PD-1/PD-L1抗体。这实际上是一类广谱的抗肿瘤药物，因为所有肿瘤的发病都有免疫方面的机制，因此，对多种肿瘤都可能有一定的治疗效果。在晚期肠癌的研究中发现存在MMR基因缺陷（或高度微卫星不稳）的患者，PD-1/PD-L1抗体的治疗效果很好；目前已开展专门针对MMR基因缺陷（或高度微卫星不稳）的其他消化道肿瘤的临床研究。在胃癌的治疗方面，PD-1/PD-L1抗体在常规治疗失败后的三线治疗中已经取得了一定的疗效，客观缓解率约20-30%，目前已进入到二线治疗的研究，国内已开展其联合紫杉类与紫杉类单药对比的研究，后续还将开展一线与化疗的对比研究，以后还可能开展用于辅助治疗的研究，将会取得更多的进展。

 

抗血管生成是肿瘤治疗中一个非常重要的策略，这也是一类广谱药，对多种肿瘤的治疗都可能有效。如我国自主研发的阿帕替尼首先在晚期胃癌的三线治疗中取得成功，该药在我院完成I期临床试验后又在我院与南京八一医院牵头下完成了国内多中心II、III期试验，并取得了阳性结果；目前该药正应用于肺癌、乳腺癌、肝癌等其它多种肿瘤的治疗研究。另外，由我院牵头的呋喹替尼三线治疗晚期肠癌也完成了多中心III期试验并取得阳性结果，最终的数据将在今年的ASCO大会上公布，将为肠癌的治疗提供一个新的药物。目前这两种药的应用或研究主要还是单药为主；但在细胞与动物实验中已发现阿帕替尼与化疗联合可提高疗效，目前已有阿帕替尼与化疗联合用于临床的探索性研究。

 

已成熟的联合治疗方案主要是晚期肠癌治疗中贝伐珠单抗与化疗的联合，通过抑制血管生成，改变肿瘤血管紊乱状态，降低肿瘤血管压力，从而提高药物浓度，增强化疗的效果。阿帕替尼与化疗的联合，理论上是成立的，临床实际应用中是否有助于提高疗效，还有待进一步的验证。

 

大肠癌原发部位的不同也是近年的一个热点话题，越来越多的证据发现，原发部位不仅与不同药物的疗效有关、与预后也有一定的关系，因此，其不仅是预后因子也是疗效的预测因子。右半结肠癌无论选择哪种药物，效果都差于左半结肠癌。此外，与药物的选择也有关系，右半结肠癌贝伐珠单抗联合化疗效果较好；而左半结肠癌且RAS基因无突变者选用另外一种靶向药物EGFR单抗西妥昔联合化疗效果较好，最新的NCCN指南中已经将其一线应用限于左半结肠癌的治疗，也就更加精准了。实际上，原发灶位置的不同可能只是一个表像，真正决定预后与疗效的是其背后的基因学分子改变；但在发现更确切的分子标记或分子分型以前，在临床中还是应考虑原发部位对预后与疗效的影响，在临床研究中也应考虑将其纳入分层因素进行考量。

 

 

晚期胃癌的化疗效果不理想，很多年来也无明显进展，单用化疗的中位生存期不超过1年。近年来，随着靶向药物的研究有了一定的突破，主要有3个药物：①曲妥珠单抗，对于HER2阳性的患者，化疗联合HER2抗体HERCEPTIN可明显提高疗效、进一步延长患者的生存期。但是HER2阳性的患者比例较低，国外占百分之二十几，国内仅百分之十几；②雷莫芦单抗，它是VEGFR的抗体，其单用有效、联合紫杉醇二线应用可以提高疗效，但该药尚未在国内上市；③前面已提到的国产新药阿帕替尼，对于晚期胃癌三线或是三线以上的患者，可使其中位生存期延长2个月左右。还有前面已提过的研究中的免疫治疗效果已初露曙光，带来了新希望。

 

在晚期胃癌的化疗方面，除了效果不理想的问题外，还存在没有标准方案的问题，有很多的推荐和不确定，究竟哪一个方案更好，比如一线治疗中两药联合还是三药联合的问题仍存在争论。目前我们正在做优化方案的临床研究：一线比较新一代两药联合方案与三药联合方案的疗效与毒性以寻找最优方案，二线在国际推荐方案基础上联合新药以提高疗效。在新的研究结果出来以前，我推荐一线尿嘧啶类与铂类联合的两药化疗，HER-2阳性者联合HERCEPTIN；二线紫杉类或伊立替康单药；三线阿帕替尼。

 

 

郭伟剑，博士，主任医师，博士生导师，复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科副主任。兼任中国临床肿瘤学会理事、中国临床肿瘤学会胰腺癌专业委员会委员、上海市抗癌协会癌症康复与姑息治疗委员会副主任委员、上海市抗癌协会大肠癌专委会常委等。主攻消化系统肿瘤的内科治疗与研究，承担科技部重大新药创制专项、国家自然科学基金等多项课题研究，在国内外期刊发表多篇论文，曾获教育部科技进步二等奖。