编者按：“第三届泌尿肿瘤多学科综合诊治（MDT）浦江论坛”期间，中山大学附属肿瘤医院泌尿外科主任周芳坚教授发表了题为“膀胱癌患者的个体化淋巴结清扫”的演讲。会后，周教授接受本刊专访，向我们介绍了膀胱癌的淋巴结清扫原则、新辅助和辅助化疗选择、AUA和EAU指南更新要点，以及今后聚焦问题。
中山大学附属肿瘤医院泌尿外科主任周芳坚教授
一、淋巴结清扫，应遵循个体化原则
膀胱癌根治术是肌层浸润性膀胱癌和部分高危非肌层浸润性膀胱癌的一个标准治疗，其中包括淋巴结清扫。膀胱癌的淋巴结转移与临床分期和肿瘤分期相关，如恶性度越高、分期越晚，淋巴结发生转移的风险就越高。那在具体清扫过程中，应遵循哪些原则呢？
周教授认为有两大原则：①凡是根治术都应该做清扫。②个体化清扫，即根据临床分期、肿瘤分期的不同，确定相应的个体化清扫范围。例如，早期患者（分期相对低），清扫的范围可以小一些（如做标准清扫），当然扩大清扫也可以；但如果是临床分期比较晚、肿瘤级别比较高的患者，清扫范围需要更大一些；此外，对于最初为非肌层浸润性高级别肿瘤，经过多次电切手术，后又反复复发的患者，即使其临床分期比较早，也应做扩大或超扩大淋巴结清扫，如此才能达到改善预后的效果。
二、新辅助与辅助化疗，孰优孰劣
肌层浸润性膀胱癌患者行单纯根治性手术后，有相当一部分患者会出现局部复发或者远处转移，为预防或推迟术后复发和转移，学者们试图从辅助化疗和新辅助化疗角度打开突破口。目前，已有随机对照研究证实新辅助化疗确实能够改善根治术后的患者生存，但遗憾的是，并没有很好的证据支持术后辅助化疗在改善患者远期生存方面的作用。采访中，周教授对新辅助和辅助化疗的几大疑难问题进行了解答：
1、相同的化疗方案和药物，为何新辅助有效，而辅助无效？
二者临床研究结果的差异在理论层面上很难理解，周教授认为，这可能与患者手术前后的状态不同有关。术前，患者尚未经历手术“打击”，整体状态较好，能够按照预先设定的新辅助化疗方案完成全部疗程的化疗；相反，由于膀胱癌根治术的术后并发症发生率较高，严重并发症甚至会导致患者死亡，所以难免有患者不能按照预定方案完成化疗，辅助化疗的执行力不佳，而这将是影响研究对辅助化疗效果评价的关键因素。
2、新辅助化疗已经有临床证据，但为何临床应用较少？
实际上，术前的临床分期不是很精确，如果据此评估患者是否应进行新辅助化疗，会使不需要化疗的患者接受了化疗，导致过度治疗的问题；另外，有些患者本身对化疗不敏感，而新辅助化疗通常需要在手术前预留100天，而这段时间内，如果化疗对肿瘤没有效果，不仅会给患者带来额外的化疗不良反应，同时也延误手术时机。而辅助化疗，因为有很明确的术后病理分期，可以明确地指导患者选择，避免过度治疗，更有针对性地使患者获益。所以，尽管目前没有足够的循证医学证据支持辅助化疗，但临床实际应用还是比较多；相反，已有临床证据的新辅助化疗在实践中的应用比较少。
3、辅助化疗何去何从？
现在，辅助化疗方案有一些改善，如做动脉灌注化疗，以较低的剂量实施化疗，副作用较少，多数患者能够完成预设疗程，保证疗效。基于明确的术后病理分期和化疗方案的调整，周教授更倾向于推荐术后辅助化疗，而且正有一项术后辅助化疗的临床研究在做，他相信几年以后也会有一个比较好的结果能够呈现出来。
三、AUA和EAU指南更新要点
2017上半年，美国泌尿外科学会（AUA）和欧洲泌尿外科学会（EAU）对膀胱癌诊疗指南做出了更新，周教授认为，此次更新的最大亮点在于对临床工作的指导更加具体、细化，使临床操作性更强。
例如，在非肌层浸润性膀胱癌，关于电切和标本处理，规定得更细，指征更明确，可操作性更强。对于低级别肿瘤，如果电切标本中未见到肌层，则不要求做二次电切；对于高级别肿瘤，如果电切标本中未见到肌层或见到肌层有癌细胞浸润，则需要做二次电切，以明确有无肌层浸润及肿瘤是否切干净。
另外，在非肌层浸润性膀胱癌的风险度分组方面，从以前的高风险组中又分出一个极高危组，对临床工作的指导更为具体。新增的极高危组患者进展和复发的风险较其他风险组高，所以将其单独列出来，可能会使临床对这部分患者的治疗更为积极，甚至行根治性膀胱切除术。
在肌层浸润性膀胱癌这一块，对根治术和保留膀胱综合治疗的要求也更加具体。此外，指南将近年来的新进展，如免疫治疗（PD-1和PD-L1抑制剂治疗）也写入了术后辅助治疗和转移性膀胱癌的治疗。
四、今后聚焦问题
至于膀胱癌领域今后的聚焦方向，周芳坚教授认为，有两大研究方向值得关注和探索：
1、免疫治疗
PD-1和PD-L1信号通路抑制剂是最大的研究热点。现在，已经有很多制剂和新药在做Ⅲ期临床研究，还有些在开放阶段，从已有的上市药物和正在进行Ⅲ期临床研究的药物来看，免疫治疗的优点在于副作用较化疗小，治疗有效患者的维持时间更长。将来，如果联合应用手术、化疗、放疗和免疫抑制剂治疗，可能会使部分晚期患者获得长时间的生存，甚至可以治愈。
2、分子预测
基于分子生物学标志物、基因检测的个体化诊疗，将来可能会有很大的研究空间，也会有很重要的临床意义。例如，预测高级别膀胱癌，无论是肌层浸润性，还是非肌层浸润性膀胱癌，如果可以通过标志物检测、基因检测判断其进展或转移的风险，则可以真正实现个体化，避免过度治疗，给予患者最佳治疗方案，同时也可以规避治疗不足的问题，避免疾病控制不满意。
专家简介
周芳坚教授
主任医师、博士生导师，现任中山大学附属肿瘤医院泌尿外科科主任、中国抗癌协会泌尿生殖系肿瘤专业委员会副主任委员、广东省抗癌协会泌尿生殖系肿瘤专业委员会主任委员、广东省中西医结合学会泌尿外科专业委员会副主任委员、广东省医学会泌尿外科学分会常委，《癌症》杂志常务编委、《中国内镜杂志》编委、《中国现代医学杂志》编委、《国际腔内泌尿外科杂志中文版》编委、《中华医师杂志电子版杂志》常务编委和《中华泌尿外科杂志》编委。
在普通泌尿外科学、腔内泌尿外科学、临床尿流动力学、神经泌尿学、小儿泌尿外科学、女性泌尿外科学和泌尿男生殖系肿瘤学方面具有丰富的临床经验，现主要致力于肾癌、前列腺癌和膀胱癌的临床诊治和科学研究，曾获得湖南省科技进步一等奖一项，近10年以第一作者和通讯作者发表专业学术论文一百六十余篇，其中五十余篇发表于SCI收录期刊。
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