肿瘤暸望：盛夏蓬勃，西湖论道。由诺华医学部举办的乳腺癌全球巡讲中国站（BC Tour China 2017）在7月30日杭州隆重召开。本次会议聚焦乳腺癌内分泌和靶向治疗领域，邀请国内外重量级乳腺肿瘤专家，分享前沿治疗进展，共话临床热点问题。
王海波教授
在本次学术巡讲期间，《肿瘤瞭望》特别邀请青岛大学附属医院的王海波教授接受专访，对早期乳腺癌芳香化酶抑制剂强化内分泌治疗中的热点问题进行了深入分析。
辅助内分泌治疗“加减”需有道
王海波教授：目前，基于分子分型，乳腺癌辅助治疗确实有很多的手段可以选择。在乳腺患者中，约有70%为激素受体（HR）阳性，因此，这类患者的辅助治疗中，内分泌治疗受到更多关注。
近年来，乳腺癌内分泌治疗领域已出现众多抗肿瘤“武器”，比如开启内分泌治疗先河的他莫昔芬，主要用于绝经前患者的卵巢功能抑制剂，种类多样的芳香化酶抑制剂（AI）等等。如何合理应用这些药物，值得临床医生深入思考。
从用药策略来看，早期乳腺癌辅助内分泌治疗可选择性较强。但从临床实践以及大型临床试验数据来看，辅助内分泌治疗远未达到理想状态，患者复发风险仍然存在。这就引出了最近两年大家经常谈到的内分泌治疗“加减法”问题。
在HR阳性早期乳腺癌中，有关内分泌治疗“加减法”的讨论热点主要集中于两方面，一是是否需要卵巢功能抑制，哪一类患者需要；二是内分泌治疗5年标准是否已经足够，哪些患者需要延长治疗时间。尤其是对延长AI治疗时间，很多研究进行了探索，相关乳腺癌指南或共识也初步进行了规范。
AI辅助治疗的更替与发展
王海波教授：绝经后早期乳腺癌内分泌辅助治疗模式应从两方面考虑，一个是起始辅助治疗，另一个是强化辅助治疗，而后者以延长治疗时间为主。早期乳腺癌内分泌治疗最早、最经典的应用当属他莫昔芬，之后随着AI类药物研发成功并不断更替，AI在绝经后患者的治疗中取代他莫昔芬成为大趋势。
BIG1-98
从循证医学证据来看，BIG1-98、ATAC等多个大型临床研究相继证实AI对比他莫昔芬的优势，其中BIG1-98比较有代表性。在众多AI对比他莫昔芬的药物临床试验中，BIG1-98研究设计最为完整，不仅在试验初始（1998~2000）设计来曲唑和他莫昔芬的“头对头”比较，还创造性地在后续（1999~2003）患者入组中增加了他莫昔芬序贯来曲唑和来曲唑序贯他莫昔芬两种用药方案，分别与单药来曲唑进行对比。
这样一来，BIG1-98研究可以回答两个问题：第一，绝经后早期乳腺癌内分泌治疗中AI与他莫昔芬孰优孰劣；第二，内分泌序贯治疗是否优于来曲唑单药。
回顾BIG1-98研究结果，无论是26个月短期随访，还是61个月和76个月的长期随访均显示，单药来曲唑在绝经后乳腺癌中优于单药他莫昔芬，能够显著提高患者无病生存率，降低肿瘤复发转移风险。更可喜的是，BIG1-98研究中来曲唑有改善乳腺癌患者总生存（OS）的趋势。
另外，BIG1-98研究数据提示，与他莫昔芬序贯AI或者AI序贯他莫昔芬两种方案对比，主要研究终点均倾向于来曲唑单药。也就是说，绝经后早期乳腺癌辅助内分泌治疗中，5年单用AI类药物优于内分泌序贯治疗，这在淋巴结阳性的中、高危患者中表现更为明显。
MA.17R与NSABP B42
HR阳性早期乳腺癌患者术后复发风险长期存在，这一观点由国际早期乳腺癌临床试验协作组（EBCTCG）两项大型荟萃分析所证实。EBCTCG在1998年发布的一项荟萃分析显示，HR阳性早期乳腺癌在完成内分泌治疗后2~3年和7~9年分别有两次复发高峰，特别是淋巴结阳性患者。
2016年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上EBCTCG公布的另一项研究显示，内分泌标准治疗5年后，T1N0期患者5~20年的远期复发率仍达14%。基于此，大家对延长内分泌治疗投入了非常大的热情，而主要的争议集中在绝经后早期乳腺癌辅助AI治疗时间。
在这个问题上，目前主要参考两项临床实验。第一个是MA.17R研究，在初始5年来曲唑基础上再延长5年来曲唑治疗。从数据来看MA.17R非常令人振奋，延长AI治疗时间可以显著改善HR阳性早期乳腺癌患者的无病生存时间（DFS），同时也能降低对侧乳腺癌和远处复发风险。
第二个是NSABP B42研究，入组患者包括初始AI治疗满5年和初始他莫昔芬＋AI治疗满5年两组，分别进行延长AI治疗。该研究结果略微有一点令人失望，没有达到预设的主要研究终点DFS（P=0.048）。但另一方面，延长AI治疗时间可以降低次要研究终点——无乳腺癌时间间隔（BCFI）和远处转移（DR）事件风险，进一步印证了MA.17R研究的结论。
在上述两项大型临床研究的支持下，2017年NCCN乳腺癌指南推荐绝经后早期乳腺癌患者初始5年AI治疗后，可以“Consider”（考虑）再延长5年AI治疗。
St.Gallen专家共识推荐
王海波教授：对于某种临床治疗方法，要注重三个来源的证据，一是生物学机制，二是循证医学，三是真实世界。真实世界治疗现状的主要反映形式之一是专家意见或共识，在乳腺癌领域，St.Gallen早期乳腺癌国际专家共识（下简称St.Gallen共识）投票非常具有代表性。
对于初始他莫昔芬治疗满5年的乳腺癌患者，后续补充5年AI或他莫昔芬得到MA-17、ATLAS和aTTom等研究的证实，St.Gallen专家也达成共识。
对于初始AI满5年的患者，2017年新版NCCN指南中给予继续延长5年AI“Consider”推荐；而在St.Gallen共识投票中，专家认为要考虑复发风险和药物耐受两方面因素，如果都有指征，主张后续延长AI治疗3～5年。
对于他莫昔芬＋AI治疗满5年的患者，St.Gallen共识投票专家认为，并不是所有人都需要延长AI治疗。其中中、高危复发风险患者可以继续5年AI治疗，也可以继续AI治疗至AI总疗程满5年。
专家简介
王海波教授
青岛大学附属医院，乳腺病诊疗中心主任，主任医师，博士生导师
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员
中国医师协会乳腺专业培训专家委员会常务委员
中国医药教育协会乳腺疾病分会常务委员
中国医学促进会乳腺整形分会常务委员中国医师协会微创专业委员会乳腺分会副主任委员
山东省抗癌协会乳腺癌分会副主任委员
山东省医师协会乳腺、甲状腺专业分会副主任委员
山东省医学会外科专业分会乳腺学组副组长
青岛市医学会乳腺专业分会主任委员
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