肿瘤瞭望：由中国医药教育学会乳腺疾病专业委员会河北分会及河北省医学会外科分会乳腺学组主办、河北医科大学第四医院乳腺中心承办的2017年乳腺癌新进展继续医学教育学习班暨乳腺癌多学科病例讨论会于11月17-18日在河北石家庄召开。河北医科大学第四医院刘运江教授就早期乳腺癌腋窝处理方式提出了以下经典的三大疑问。
刘运江教授
《肿瘤瞭望》：早期乳腺癌保留腋窝（前哨淋巴结活检）的适应证有哪些？
刘运江教授：腋窝淋巴结清扫可以带来上肢水肿、上肢感觉障碍、肩部酸胀不适甚至活动受限，随着人们健康意识的提高和诊断手段的进步，早期乳腺癌发现率明显提高，对腋窝淋巴结无转移者清扫腋窝淋巴结应属过度治疗。NSABP B-32、ALAMNAC等试验结果表明，前哨淋巴结阴性患者行腋窝清扫并不会改变整体生存预后，而卫星腋窝清扫的患者由于术后并发症明显减少，其生活质量改善可观。
早期乳腺癌前哨淋巴结活检（SLNB）的绝对适应证包括：临床肿瘤＜5cm（即T1、T2肿瘤）、且临床评估腋窝淋巴结无转移者。此适应症主要来源于Z0011等临床试验进行SLN宏转移情况时腋窝处理方法的探讨。研究结果显示，SLNB与腋窝淋巴结清扫在局部复发率、DFS和OS等方面均无明显统计学差异。2014年ASCO建议满足Z0011条件的患者可以不行腋窝淋巴结清扫。
为了保证活检结果的准确性，在行SLNB是应尽量取得3枚以上淋巴结，若出现SLN（1/2）情况，可以根据其危险度选择合理的治疗方案。此外，腋窝淋巴结评估需结合临床检查、影像学评估及穿刺活检或细胞学检查结果等综合分析。对于一些有争议的适应证，如导管原位癌（DCIS）行保乳时，低核级别DCIS可不做前哨淋巴结活检，对高核级别DCIS或怀疑有微浸润时建议性SLNB；DCIS行乳房切除时建议行SLNB。预防性乳房切除则不推荐SLNB。肿瘤超过5cm，发生跳跃转移的机会增加，应进行更为精确的腋窝淋巴结评估。
《肿瘤瞭望》：“新辅助化疗+前哨淋巴结活检”以减少腋窝淋巴结清扫是否可行？
刘运江教授：NSABP B-32和ALMANAC研究确定了SLNB的重要重要临床应用价值。有将近30%的腋窝淋巴结阳性患者在接受术前治疗后可获得病理完全缓解，如何避免此类患者行ALND是摆在外科医生面前的一道看似简单而又复杂的“减法运算”题。
新辅助化疗的主要目的为缩小肿瘤后保乳和降期后更利于手术。新辅助化疗后行SLNB应区分两种情况。一是新辅助化疗前经评估为cN0者，可于化疗后行SLNB；二是对评估为cN1者， 新辅助化疗腋窝淋巴结完全缓解率可达40%以上，经严格评估为ycN0，则可以考虑SLNB，但应采用化疗前转移腋窝淋巴结定位标记、两种示踪剂以及术中取2枚以上SLN，以保证前哨淋巴结假阴性率在10%以下。对cN2以上患者建议化疗后行腋窝清扫，除非开展临床研究。因此，术前治疗后行SLNB以减少腋窝淋巴结清扫理论上是可行的，但仍需结合国情以及患者接受程度等进行临床决策。
《肿瘤瞭望》：前哨淋巴结阳性患者是否都需要腋窝淋巴结清扫？
刘运江教授：ACOSOGZ0011和EORTCAMAROS研究探讨了SLN宏转移时腋窝的处理方式。其中Z0011试验结果显示，SLNB与腋窝清扫的局部复发率、DFS和OS等无明显统计学差异；但EORTCAMAROS研究则提示SLN阳性患者在接受ALND或术后放疗后，5年总体生存率和5年无病生存率均无明显差异。2014年ASCO建议满足Z0011条件的患者可以不行腋窝淋巴结清扫。当SLN个数较少且出现转移时，满足Z0011条件下是否可避免ALND，对此问题目前国内还存在较大争议。
根据国内外指南建议及临床实践情况，针对前哨淋巴结阳性患者是否都需腋窝淋巴结清扫的问题，以下意见可供大家参考：①1～2枚前哨淋巴结阳性且完全符合Z0011临床试验条件者，可免除腋窝淋巴结清扫；②新版指南对乳房切除且有1～2枚前哨淋巴结阳性者，可用腋窝放疗替代腋窝清扫，但个人观点认为，更适合于较好的分子亚型且年龄较大者；③乳房切除后，单个前哨淋巴结微转移者，在保证术后全身辅助治疗的前提下，可不行腋窝清扫；④多个微转移者，建议行腋窝清扫；⑤新辅助化疗后行SLNB，即使微转移，也应行腋窝淋巴结清扫。
专家简介
刘运江教授
医学博士，主任医师，教授，博士生导师
河北医科大学第四医院副院长
中国医药教育学会乳腺疾病专业委员会副主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中华预防医学会妇保分会乳腺疾病预防专家组委员
中国医师协会外科分会乳腺外科医师委员会常委
中华医学会外科分会乳腺学组委员
河北省抗癌协会常务理事
河北省医学会肿瘤学会副主任委员
河北省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
河北省医学会外科分会乳腺学组组长
河北省肿瘤学会肿瘤转移专业委员会肿瘤心理专业委员会常委
河北省医师协会外科分会常委
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