编者按：2018年4月12日至14日，中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌年会暨北京乳腺癌高峰论坛在花团锦簇的春日北京隆重召开。乳腺癌领域的专家学者们在大会上带来了精彩纷呈的内容。《肿瘤瞭望》特邀史艳侠教授、李曼教授、聂建云教授、郝春芳教授为大家带来关于指南解读、精准医学、MDT等极具临床指导意义的分享。
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（左起：史艳侠教授、李曼教授、聂建云教授、郝春芳教授）
《肿瘤瞭望》：乳腺癌的国内外指南共识众多，而且更新频繁，中国医生在临床实践中应该主要参考什么指南共识？如何运用好指南共识？
乳腺癌的指南有很多，不管是国内的还是国外的，早期乳腺癌的还是晚期乳腺癌的，不同亚型的，甚至不同转移部位的，都有相关的指南。我们熟悉的有NCCN指南，ASCO指南，St.Gallen以及ABC晚期乳腺癌治疗指南等。随着中国研究者的地位越来越高，也越来越积极的参与到国际与国内指南的制定中，现在大家更加关注中国专家合作出的CSCO-BC指南，这个指南会更贴近中国的临床实际，对中国的临床实践有了很大的推动和提高。
CSCO-BC指南既考虑到循证医学的证据和最新的发展，又考虑到中国各地区发展不平衡的问题，药物的可及性问题，还有中国特色的医保问题等，在编排方式上会推荐可选策略或者优选策略。CSCO-BC指南是以口袋书和图表的形式呈现，可以一目了然的寻找到治疗中疑惑问题的解答。
今年的指南版本在编排上有一些改变，最大的变化就是针对每一个临床问题给出的建议从原来的基本策略和可选策略升级为Ⅰ级推荐、Ⅱ级推荐以及Ⅲ级推荐，这是结合循证医学的证据，也结合专家讨论会投票后的结果所达成的专家共识做出的。每一种专家共识的级别推荐都标注了证据级别，而专家讨论的结果也附在后面作为注释，使医生能查询到原始的参考资料，学习性也更强。在未来的日子里，相信CSCO-BC指南会更多的更好的更广泛的应用于全国。
《肿瘤瞭望》：《CSCO-BC诊疗指南》对于提高中国乳腺癌临床诊疗规范有何意义？请结合临床专业领域进行讲解。
个人认为CSCO-BC指南是在国内外众多指南里接纳度比较高的一个指南！除了指南的口袋书呈现形式很好，便于携带随时取阅；其传播形式除了纸质版，电子版，便于快速传播，还有在全国大量的地方巡讲、MDT、相关知识竞赛等，促进了全国各个层次的医生快速接受这份指南。当然，这份指南的内容对临床的指导价值，才是其最大的亮点！不管是内分泌治疗，化疗，还是靶向治疗，都会按临床特征和分子预后因素进行风险分层，每一个风险层级都有基本策略和可选策略，便于医生对不同患者进行甄别，进行治疗选择。
比如靶向治疗，对T1c的推荐是应该，T1b的推荐是建议，T1a的是考虑，这样用词就会给临床实践很清晰的指引！甚至在2018年的版本，可能会把靶向治疗最新的治疗策略考虑其中，比如来那替尼可能会作为某一些患者的后续推荐治疗等。对于内分泌治疗，医生要对绝经前、绝经后的患者选择不同的药物，翻到这份指南的相关内容，就会看到不同的人群分别选择什么基本策略和优选策略。然而，中国幅员辽阔，经济和学术差异极不平衡，基本策略中的一些药物不一定可及，因此，2018版进一步优化，基于循证证据，兼顾产品可及，吸收研究进展，重视中国声音，将治疗策略修改为不同的推荐等级，更便于大家在临床实践中参考使用。
特别需要强调的是，CSCO-BC指南除了学术权威性，还很人性化，充分体现了一份指南对指导医生实践的责任感。比如在化疗章节里专门提到吡柔比星（THP）。由于国际的循证数据有限，国际指南提及较少，但是中国很多地方在普遍使用，所以CSCO-BC专门提到了THP的使用建议；再比如国际指南中的新辅助化疗，TAC、AT方案相对来说推荐力度不足，但在中国这些方案运用较多，在CSCO-BC指南中也出现在推荐当中，并且附有评述，这就能充分顾及到不同地方的现实情况，让临床医生用药更有把握和规范！
总之，这份指南的出现，让临床医生获取专业知识方便、快捷、精准，能清晰定位到不同人群，对临床实践有很大的指导意义。
《肿瘤瞭望》：“精准医学”是近年来各学科的发展趋势，目前的各类乳腺癌指南共识中，哪些方面也体现了“精准医学”的特点？
最近几年精准医学在肺癌的治疗当中有很好的体现，乳腺癌也紧跟其后。2017版指南肿瘤的精准医学体现在以基本策略和可选策略作为了一个推荐的级别。今年的CSCO-BC指南更是体现了精准治疗的理念和实践，指南针对每一个临床关心的问题，除了进行纵向的分层分析，在横向的推荐中更强调了Ⅰ级推荐、Ⅱ级推荐以及Ⅲ级推荐，随着不同级别的推荐，也分了各种不同的证据级别。
举例来说，在晚期乳腺癌的解救治疗中，首先通过分层分析将晚期患者分为既往应用过蒽环类药物和既往应用过蒽环类和紫杉类药物两类人群。在以往的指南中只有基本推荐和可选策略，今年的CSCO-BC指南就有了三种不同级别的推荐，针对既往应用过蒽环类药物的晚期乳腺癌解救治疗强调在Ⅰ级推荐中增加了TP方案证据级别2A；在Ⅱ级推荐中卡培他滨、吉西他滨以及长春瑞滨的单药基础上，又增加了单药VP16证据级别2B，同时也增加了联合用药紫杉类联合贝伐单抗证据级别2B。此外在新版指南中更多强调了Ⅲ级推荐，比如建议脂质体多柔比星作为Ⅲ级推荐，这些推荐更精准，更能体现精准医学在乳腺癌治疗中的应用。
在化疗方面的精准治疗，比如晚期或者进展期乳腺癌患者，基础研究和临床研究证实某些三阴性乳腺癌，铂类可能是获益的。在指南策略里就提到对BRCA基因突变的三阴性乳腺癌，可把铂类的使用提前，甚至作为一线使用。比如内分泌治疗，以前10%以上才视为阳性，后来把1%以上都视为阳性进行内分泌治疗。但事实上10%以内和10%以上的阳性，结果是有差异的，在这份指南里专门把1%到9%的范围提出来。这份指南充分体现了精准治疗在乳腺癌治疗中的应用。
CSCO-BC 2018
《肿瘤瞭望》：“多学科协作（MDT）”是乳腺癌综合治疗时代推崇的诊疗模式，乳腺癌诊疗共识是否也体现了MDT的需求？如何在指南共识的指导下，通过MDT模式实现乳腺癌的个体化治疗？
CSCO-BC 2018
乳腺癌的多学科综合治疗已经包含了MDT的精髓，MDT在乳腺癌所有分期当中都能得到充分体现。举例来说，早期病人通过单纯的手术，已经可以获得非常好的生存期，但是这些病人也有更高的生活质量需求，比如保乳，或者年轻病人的生育需求等，这些都不是一个专科的医生可以决定的。对于晚期的病人，比如在治疗过程中出现了骨转移，就需要放疗科的参与。
MDT这种临床诊疗模式，不会在指南中专门详细展开，但是实际上在各个指南的制定中，这种多学科的协作都是一个MDT的过程。CSCO-BC指南在每一个治疗前都会有疾病评估。这种评估首先是病理评估，然后是影像评估。在确切的评估之后，才会考虑到临床方案和治疗，在临床治疗之后又有疗效评估，这些就是MDT的过程。
比如今年的CSCO-BC指南中增加了两个专题，一个是针对骨转移，一个是针对脑转移。针对这样的特殊转移部位，是更需要多学科协作的，包括内科、外科、放疗科、影像科，甚至除痛科等。在对这些特殊转移病灶做疾病评估的时候，我们初始的多学科以及持续的MDT监控，对病人整体的治疗和预后是非常重要的。在学指南的过程中，学的是精髓，学的也是规范。
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史艳侠教授
博士，教授，中山大学肿瘤防治中心主任医师，曾在丹娜法伯癌症研究院乳腺内科、MD安德森癌症中心基因医学部门学习。中国抗癌协会青年理事，中国抗癌协会临床化疗专业委员会秘书/青年委员，广东省医学会肿瘤内科专业委员会青委会主委，广东省胸部肿瘤防治研究会乳腺癌副主任委员，广东省临床医师协会肿瘤学分会副主任委员，广东省医学会肿瘤内科专业委员会秘书，广东省医学会乳腺病分会青年委员。主持及参与国家自然科学基金、广东省自然科学基金多项。主要研究方向为乳腺癌的内科治疗及抗HER2耐药机制研究。
李曼教授
医学博士，教授，硕士研究生导师
大连医科大学附属二院乳腺肿瘤内科主任
辽宁省百千万人才百人层次
中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌专家委员会委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
辽宁省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会沈阳学组副主任委员
中国研究型医院学会精准医学与MDT专业委员会乳腺学组副组长
辽宁省医学会肿瘤学分会常委
辽宁省抗癌协会化疗专业委员会常委
聂建云
博士，主任医师，博士研究生导师
加拿大麦吉尔大学博士后
云南省肿瘤医院乳腺二科副主任
云南省中青年学术技术带头人后备人才
云南省高层次人才医学学科带头人
中国抗癌协会青年理事
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国肿瘤临床协作专委会乳腺癌专家委员会委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员
中国医促会乳腺疾病专业委员会常务委员
中国医促会肿瘤整形外科乳腺学组青年委员副组长
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常务委员
云南省医师协会乳腺癌专业委员会 主任委员
云南省抗癌协会临床肿瘤协作专业委员会副主委员
云南省预防医学会乳腺癌专业委员会副主任员
云南省医学会肿瘤学分会乳腺学组副组长
云南省抗癌协会乳腺癌专业委员会常委、秘书
云南省抗癌协会肿瘤转移专业委员会常委
郝春芳
天津医科大学附属肿瘤医院乳腺内科；医学博士；副主任医师；中国临床肿瘤学会(CSCO)青年专家委员会常务委员；中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会委员；北京乳腺病防治学会健康管理专业委员会常务委员；北京乳腺病防治学会国际医疗与合作专业委员会常务委员；《实用肿瘤杂志》编委
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