晚期乳腺癌一般无法根治，治疗的目的主要是尽可能控制肿瘤、延长患者生存期、改善生存质量。内分泌治疗相对温和，其疗效确切且毒副作用可控，是激素受体阳性（HR+）晚期乳腺癌的重要治疗选择。内分泌治疗经历了卵巢去势（OFS）、他莫昔芬（TAM）、芳香化酶抑制剂（AI）以及雌激素受体下调剂（SERDs）等发展历程，其疗效也逐渐得到改善。晚期患者内分泌治疗的策略优化，需要临床医生根据患者病情和指南共识等进行合理的、单药或联合用药的“排兵布阵”。
晚期乳腺癌内分泌治疗的基本前提，一方面要准确把握适应证：①HR阳性；②无症状的内脏转移和/或骨软组织转移；③复发距手术时间较长，一般大于 2 年；④HR状态不明者或阴性者，若临床进展缓慢，也可试用内分泌治疗。
另一方面是要准确把握病人的月经状态。“绝经”一般是指永久性月经停止，提示卵巢合成的雌激素持续性减少；满足以下条件之一者，即可判断为绝经状态：①双侧卵巢切除术后；②年龄≥60 岁；③年龄虽＜60 岁，自然停经≥12个月，在近一年未接受化疗、TAM、托瑞米芬或卵巢去势的情况下，FSH和雌二醇水平在绝经后范围内；④年龄＜60 岁，正在服用TAM?或托瑞米芬的患者，FSH 和雌二醇水平在绝经后范围内。
不争共识：氟维司群是晚期内分泌治疗的有效药物
在很长一段时期内， AI是TAM进展后为数不多的选择。美国学者Matthew J. Ellis在Ⅱ期FIRST研究中发现，氟维司群（500 mg）相较于阿那曲唑，可显著延长PFS 10.3个月（23.4 vs. 13.1个月；HR=0.66；95% CI=0.47~0.92；P=0.01），且OS长达54.1月。随后的Ⅲ期FALCON研究同样证实，既往未行辅助内分泌治疗者，氟维司群一线治疗的疗效显著优于阿那曲唑，PFS可延长约3个月（16.6 vs. 13.8个月；95% CI=0.637~ 0.999；P=0.0486）；且基线无肝或肺转移的患者PFS延长尤其明显（22.3 vs. 13.8个月）。
无论是绝经后晚期患者，抑或NCCN指南和ABC4专家共识推荐处理原则与绝经后相同的、经OFS治疗的绝经前晚期患者，氟维司群均是晚期乳腺癌内分泌治疗的有效治疗药物。
不言自明：晚期乳腺癌“氟维司群+靶向”的强强联合可进一步提高疗效
近年来，靶向联合内分泌治疗的策略也成为晚期乳腺癌一线治疗或克服内分泌耐药的选择。PALOMA-2、MONALEESA-2、BOLERO-4等联合研究中可见，CDK4/6抑制剂、mTOR抑制剂、PI3K抑制剂等靶向药物联合内分泌治疗显著改善了晚期乳腺癌患者的PFS，在ASCO、ESMO等国际大会上引人注目。
尤其是“氟维司群+CDK4/6抑制剂”的几项联合研究均交出了靓丽的“成绩单”。MONALEESA-3研究纳入了726名HR+/HER2-晚期乳癌患者，按2:1比例随机进入治疗组与安慰剂组，治疗组给予“氟维司群+Ribociclib ”（Rib 600 mg/天，每三周停一周；Ful每4周肌注500 mg），对照组予“氟维司群+安慰剂”。主要研究终点为研究者评估的PFS，次要研究终点包括OS、ORR、CBR及药物安全性等。
2018ASCO大会公布了中位随访20.4个月的数据已达到主要研究终点。治疗组PFS较对照组显著延长（中位PFS：20.5 vs. 12.8个月，HR=0.593）。“氟维司群+Ribociclib ”较单药氟维司群组可降低41%的疾病进展风险。然而，不能忽略的一点是单药氟维司群的PFS 也达到了18个月，提示氟维司群可作为HR+晚期乳腺癌一线治疗的有效药物。
MONALESSA-3等内分泌联合研究使我们看到了晚期乳腺癌内分泌治疗策略的变化趋势，从单药TAM、AI，到氟维司群，再到内分泌联合靶向的新模式。但无论哪一种联合方案，氟维司群在HR+晚期乳腺癌治疗中的地位仍不可动摇。基于氟维司群和最新靶点CDK4/6抑制剂的“强强联合”方案，其治疗效果不言而喻。
不谋而合：绝经前也可一线选择“氟维司群+靶向”
2018ASCO公布的另一项联合研究——MONARCH-2亚组分析也引起热议。MONARCH-2是一项全球多中心、双盲、随机对照的Ⅲ期临床研究，旨在比较“氟维司群+Abemaciclib（CDK4/6抑制剂）”与单药氟维司群治疗内分泌耐药的HR+晚期乳腺癌的疗效和耐受性。2017ASCO大会上公布的数据提示，“氟维司群+ Abemaciclib”相较于单药氟维司群可显著延长患者PFS（16.4 vs. 9.3个月，HR=0.553；95%CI=0.449~0.681）。
本次ASCO大会进一步公布的绝经前/围绝经前亚组患者数据，结果提示在接受GnRHa治疗进展后，氟维司群单药治疗可再获得长达10.5个月的PFS；而“氟维司群+Abemaciclib”则可锦上添花，显著延长PFS（NR vs. 10.5个月；HR=0.446，95%CI=0.264~0.754；P=0.002）。由此可见，无论对于绝经前还是绝经后的患者，氟维司群单药或联合CDK4/6抑制剂都是值得推荐的治疗方案。
无独有偶，2015ASCO公布的PALOMA-3研究同样采用“氟维司群+CDK4/6抑制剂（Palbociclib）”的试验方案，可显著延长患者PFS。PALOMA-3和MONARCH-2 的入组人群虽有所不同，但都有绝经前的患者。PALOMA-3绝经前/围绝经期亚组患者中，“氟维司群+Palbociclib”的方案同样达到PFS的显著获益。MONARCH-2和PALOMA-3“如出一辙”的亚组分析结果，再次证明“氟维司群+CDK4/6抑制剂”可以作为绝经前HR+晚期乳腺癌的标准方案。
京公网安备 11010502033352号