编者按：当前乳腺癌患者的生存率得到了很大的提高，获得长期生存的乳腺癌患者生活质量的改善也成为肿瘤治疗的重要目标。乳房重建对于乳腺癌患者来说，有着重塑“身”“心”的双重功效。但它与放疗这一重要治疗手段，有时似乎不太相容。重建与放疗如何能最佳结合，成为临床关注的热点和难点。在“第十届上海乳房重建论坛”上，俞晓立教授发表了“植入物乳腺癌重建与放射治疗”的专题演讲。为帮助读者对该话题有更深入系统的了解，俞教授应《肿瘤瞭望》之邀撰写综述。全文如下。
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问题4：重建技术对放疗计划及实施的影响
理想的放疗计划包括放疗靶区或者病灶的剂量覆盖及正常组织保护，如在乳腺癌的放疗计划中，要求处方剂量能够充分地覆盖靶区（包括重建的乳房、胸壁、区域淋巴结），同时尽可能降低周围正常组织如心脏和肺的受照剂量。传统的观点认为乳房重建会增加放疗计划实施的难度，膨胀的组织扩张器会在乳房轮廓的内侧和顶部形成一个陡峭的斜坡，从而导致接野处的胸壁形成低剂量区，同时胸壁厚度也会因此变得厚薄不均，导致电子线治疗时靶区内的剂量分布不均匀。MDACC的一项研究显示即刻重建术后放疗会导致52%的的患者放疗计划有妥协，而未重建组仅有7%的患者计划有妥协。
而许多更新的研究对既往的这个观念提出了挑战，认为放疗科医生可以通过标准的照射野实现放疗计划。大部分放疗科医生认为最具挑战性的放疗计划是那些需要包括内乳淋巴结区域的计划，因为内乳淋巴结更靠近心脏。
事实上，一项MSKCC的大型研究也比较了接受乳房重建和未接受重建患者的放疗计划，结果发现显著增加心脏和肺受照剂量的因素并不是乳房重建，而是靶区包括了内乳淋巴结。Mayo Clinic的一项研究也发现即刻乳房重建不会延长放疗开始的时间、不会降低靶区的覆盖剂量、也不会增加正常组织的受照剂量。
重要的是，这些研究都是通过DVH图来评价乳房重建患者放疗计划的质量，而既往的研究多是在深吸气相呼吸控制技术发明之前开展的，数据分析存在很多局限。同时，单独电子线前野照射内乳淋巴结的技术现在也应用得很少了。由于放疗技术的发展，对于乳房重建的患者我们更常用的放疗技术是IMRT或VMAT，这两项技术可以提高靶区内剂量分布的均匀性，同时降低肺和心脏的受照剂量。同时，深吸气相呼吸控制技术的应用可以进一步降低心脏的受照剂量，即便靶区包括了内乳淋巴结，也更能满足剂量学参数的要求。另外，胸壁bolus和boost的应用也比以前减少。
近年来，随着预防性乳房切除术和重建技术的提高，双侧乳房重建手术的数量在不端增加。随着双侧乳房重建的增加，放疗科医生经常被问到这样一个问题：双侧乳房假体重建是否会影响放疗计划的实施？一个MSKCC的研究比较了双侧和单侧乳房重建患者的放疗计划，这项研究纳入了197例接受乳房切除术和即刻组织扩张器重建的乳腺癌患者，患者在放疗前接受或不接受扩张器换假体手术，其中100例患者接受了单侧乳房重建手术，97例患者接受了双侧乳房重建手术，放疗采用的是2个切线野＋锁骨上野，结果显示双侧乳房假体重建不会降低放疗计划的质量，增加肺和心脏剂量的显著预测因素是靶区包括了内乳淋巴结，而不是单侧或双侧重建。对于接受双侧乳房重建的患者，精确地设计切线野的位置是至关重要的，在制定放疗计划时，医生可以将对侧乳房组织扩张器内的盐水部分或全部抽出，以缩小它的的体积，使其远离照射野。
问题5：保留乳头乳晕复合物根治术（NSM）中放疗的地位和作用
1991年Toth和Lappert率先报道了改良了的根治术-保留皮肤的乳腺切除术（Skin-Sparing Mastectomy，SSM），为后期的乳腺重建储备了足够的皮肤组织从而使后期的重建成为可能。而对于SSM手术的肿瘤安全性，多个研究已显示SSM的后续局部复发概率与改良根治手术相似。
保留乳头乳晕复合物乳腺切除术（Nipple-Sparing Mastectomy，NSM）是对于SSM的进一步改良，基于SSM术后约80%的病患报告了重建的乳头乳晕复合物（Nipple Areola Complex，NAC）的各种不被接受的并发症，相反，NSM术后患者的评价和满意度均有积极报道。目前在NSM治疗中，有几个关键问题尚未达成统一共识，如患者适应证的选择，NSM术中或术后是否加用或联合局部放疗，NSM本身术式是否有进一步改进空间等，而这些问题最终指向的是保留NAC后的肿瘤复发，即术后局部复发率问题。
NSM术式肿瘤安全性的基础为NAC无隐匿性的肿瘤累及，然而既往文献中所报道的NAC肿瘤的累及率为0~58%，肿瘤累及率的差异与原发肿瘤大小、部位、腋淋巴结是否阳性等相关。对于NSM病例选择的不肯定和对肿瘤是否累及病患NAC的不确定，使得一些学者探讨了NSM联合术中和术后放疗的可能。
（1）外照射研究外照射在NSM手术后的应用并不常见，文献报道的结合外照射的病患例数少，其中瑞典Karolinska研究所的Benediktsson等于1988-1994年前瞻性地入组了216例患者行NSM手术治疗。这些患者73.6%为多发病灶，64.8%为T1期，33.8%为T2期，40%为淋巴结阳性。
研究显示，中位随访时间13年，10年的总生存率达80.5%，中位局部复发时间为2.9年，其中局部复发时间小于3年的早期复发患者的总生存明显低于复发时间大于3年的晚期复发患者。该研究中有47例患者接受了术后辅助放疗，研究最终显示接受放疗的患者中局部复发率为8.5%，而未接受放疗的患者局部复发率高达28.4%，该研究结果显示局部放疗能降低局部复发率。瑞典研究中对于美容结果的讨论有限，所有病患均接受假体重建，作者指出在年龄相对大的患者中双侧乳腺的对称性比年轻患者好。
（2）术中电子线放疗（Eliot）在NSM与放疗的结合中，除了传统的外照射，意大利欧洲肿瘤研究所（IEO）报道了针对NSM的特殊术中放疗技术，这个研究也是迄今为止报道病例数最多的NSM。
该研究自2002年起入组病例，接受NSM的指征为无乳头回缩及溢血，冰冻病理提示NAC下无肿瘤累及，肿瘤距离乳头3cm以上，腋下淋巴结阴性。采用的手术技术为皮下腺体切除的乳腺切除手术，保留3~5mm皮肤厚度及皮下血管，同时单独取乳头后方组织进行冰冻病理检查。如冰冻病理阳性，则切除NAC；如冰冻病理阴性，则开始电子线术中放疗（electron intraoperative treatment，ELIOT）。
计划放疗靶区为NAC及外扩1cm范围，放疗剂量为单次电子线16Gy。基于Yarnold等的START-pilot研究显示，乳腺癌复发的放射生物学参数α/β值为4，因此，单次16Gy的剂量相当于常规放疗每次2Gy的总剂量40~45Gy，该剂量也是乳腺癌术后辅助放疗的标准剂量。
在肿瘤控制效果方面，2012年研究者报道了中位随访期50个月的局部控制率等疗效。在772例浸润性肿瘤患者中，乳腺内复发率为3.6%，NAC复发率为0.8%；在162例原位肿瘤患者中，乳腺其他部位复发率为4.9%，NAC复发率为2.9%。总共934例患者中有861例接受放疗，其中只有1.3%的患者出现NAC部位的复发。根据对复发高危因素的分析，研究认为在浸润性肿瘤患者中的高危因素是肿瘤分级及HER-2状态，但NAC复发高危因素则是EIC及雌激素受体状态等。另外，在美容效果和并发症方面，75%~85%的患者对术后的美容效果评价为“好”或“满意”。该研究中感染和坏死的发生率为2%~10%。
IEO中心分析了另外1001例接受NSM及术中放疗的患者的NAC的坏死率，NAC全部坏死率为3.5%（35例），部分坏死率为5.5%（55例），最终NAC因并发症而切除的患者为50例（5.5%）。
以上两个临床研究是在NSM中为数不多的前瞻性探索研究，并且两个研究结果都提示了不管是术后放疗（瑞典研究）还是术中放疗（意大利研究），联合NSM都能降低局部复发率。但瑞典研究中术后患者入组放疗的指征并不很明确，因此评价该研究中放疗是否能降低局部复发率仍需谨慎，反而对整组患者的局部复发部位的分析显示77%的患者的复发部位为同侧象限，此结果也提示了加强原病灶瘤床区局部治疗的必要性。
对于IEO系列研究的解读就更需谨慎。在IEO同一研究中心针对保乳术后患者瘤床区术中电子线加量的前瞻性临床研究中，术中放疗组局部复发率并不理想。术中放疗技术在目前是非主流，另外一项来自欧洲的术中放疗研究Targit，由于其入组流程的复杂和合理性，其最终疗效仍有争议。总之，即使在保乳治疗中，ELIOT的复发率也比常规放疗高，而用ELIOT取代整个胸壁的照射及区域淋巴结的照射，也是值得商榷的。
从整个NSM的治疗原则根本出发，患者的选择和手术质控是整个治疗的关键。从本质上分析NSM这种术式，其实是为了后期重建而改良的乳腺全切除术，探讨放疗在NSM中的地位还需回归到乳腺癌切除术后辅助放疗的目的层面。
丹麦研究和加拿大温哥华研究在20世纪末已确立了在复发高危的乳腺癌患者中给予局部胸壁及区域淋巴结放疗，不仅能降低近2/3的局部复发率，还能提高约10%的总生存。因此在复发高危患者，如淋巴结转移数目较多及原发肿瘤病灶较大的患者中，根治术后推荐局部胸壁及区域淋巴结放疗。在这个前提下，如果NSM挑选的患者肿瘤足够小、距离乳头距离足够远、术中冰冻乳头下方组织无肿瘤累及、术中前哨腋下淋巴结阴性，即那些复发低危的患者可能不需要术中放疗及术后放疗的参与；如果是复发高危的患者接受了NSM，如腋下淋巴结阳性数目≥4枚，肿块＞5cm，则需要在相应的术后行局部胸壁、NAC及区域淋巴结的辅助放疗；在复发风险中危的患者中是否要联合放疗，以何种放疗方式介入，放疗的剂量确定等则需要更多的临床研究和数据来说明，有待后期更多的临床实践和探讨。
专家简介
俞晓立
医学博士，硕士生导师，复旦大学附属肿瘤医院放射治疗中心主任医师
中华医学会肿瘤学分会青年委员会 委员
中国医师协会肿瘤医师分会青年委员会 副主任委员
中国抗癌协会放射治疗专业委员会青年委员会 副主任委员
中华医学会肿瘤学分会乳腺学组青委员 委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 委员
中国研究型医院学会乳腺癌专业委员会 委员
中国临床肿瘤学会青年委员会 委员
上海市抗癌协会放疗专业委员会 委员
上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会 委员
上海医学会肿瘤学分会骨与软组织肿瘤学组 委员
上海市中西医结合学会乳腺病专业委员会 委员
上海市核学会肿瘤放疗和影像专业委员会 秘书长
2002至2004年在美国Duke大学医学中心从事放疗相关研究工作，2012年4月到8月在意大利国家粒子治疗中心（CNAO）进修质子重离子放疗技术。2011年经资格考试及相关资格认证获得欧洲放疗学会(ESTRO)的 Fellow，成为该学会在中国地区首批唯一的Fellow资格获得者
主要研究方向为乳腺癌及软组织肿瘤的放射治疗相关临床及转化性研究。?目前以项目负责人身份主持国家自然科学基金青年项目研究一项，上海市卫计委课题一项，担任ESTRO的英文杂志Clinical & Translational Radiation Oncology的编委，共发表论文44篇，其中以第一作者及通讯作者发表SCI论文19篇，中文核心期刊3篇
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