编者按：乳腺癌作为我国女性发病率第一，增长率全球第一的癌症，其中有80%左右为HR阳性患者，内分泌治疗是此类患者的重要治疗手段。随着近年医学的进展，患者生存期的延长，乳腺癌作为一种慢病进行管理渐渐可以实现。因此，患者长期生存中复发风险的合理管控及复发后的有效治疗必不可少，为此我们邀请到了广东省人民医院乳腺科李学瑞教授分享这方面的经验和技巧。
《肿瘤瞭望》：雌激素受体（ER）阳性早期乳腺癌经5年的标准化内分泌治疗后，仍有远期复发的持续风险，甚至可以在首诊10-15年后出现复发。请您简要介绍一下ER阳性早期乳腺癌患者主要的复发风险特征。
李学瑞教授：乳腺癌发病率极高，已成为全球女性第一大癌症， 2014年中国统计数据显示年新发病例近25万，位居女性癌症首位，其中有80%左右为ER阳性患者。针对ER阳性患者采取内分泌治疗已有一百多年的历史，治疗手段也从最初的双侧卵巢切除发展为目前以第三代芳香化酶抑制剂（AI）为基石的内分泌治疗模式。今年SIBCS会议中ER阳性乳腺癌的内分泌治疗依然是热点话题。
ER阳性乳腺癌和ER阴性乳腺癌的复发特征不同，ER阴性乳腺癌在2-3年会有一个复发高峰，5年以后复发风险逐渐降低。ER阳性的患者2-3年也是复发高峰，复发率不如ER阴性患者高，但到6-8年会再出现一个小高峰，且复发风险持续存在。 2016年ASCO会议报道了一篇荟萃分析，接受了五年辅助内分泌治疗的患者复发高峰持续到了20年以后，甚至三期乳腺癌患者在20年时的总的复发风险依然高达52%。
《肿瘤瞭望》：面对早期乳腺癌患者的复发风险，我们通过哪些评估模型和工具进行预测？
李学瑞教授：预测患者的复发风险首先要从临床资料入手，如患者术后的病理分级，包括肿瘤大小、淋巴结的情况、分子分型。在关注TNM分期的同时也要关注它们之间的关系，例如患者肿瘤比较小，仅为T1，但淋巴结有明显的转移，如N2，且分子分型是Luminal型，我们就不能将其归于低危人群，而应关注该患者的远期复发风险。
目前常用的复发风险预测模型主要是St.Gallen的风险评估模型，另外还有基于STEPP分析的风险评级系统，以及远期预测的CTS5预后模型。此外，我们也要善于基因技术的发展带来的多种基因分析工具，比如Oncotype的21基因检测技术、MammaPrint 70基因检测系统、PAM50等基因分析工具。比如通过患者基因的分析，发现存在PI3K-CA突变，就意味着患者复发风险高，值得我们持续关注。
《肿瘤瞭望》：乳腺癌患者复发风险会对您的临床决策有哪些影响？
李学瑞教授：对于中高危ER阳性绝经后的女性患者，治疗主要考虑两个方面的问题。第一是药物选择的问题。中高危的患者人群复发风险相对会较高，所以建议从强效药物开始治疗。当下芳香化酶抑制剂是绝经后女性乳腺癌患者治疗的基石，其中来曲唑是一个很好的选择。第三代的芳香化酶抑制剂的三大辅助治疗临床研究：BIG198和ATAC及IES研究都显示了AI在辅助内分泌治疗方面的DFS获益，其中设计完善的BIG198研究临床还证明了AI在OS上的获益。
随着对内分泌治疗研究的深入，CDK4/6抑制剂等针对内分泌治疗耐药的药物也陆续面世，我们期待这些药物在辅助治疗研究的结果。
第二是治疗时长的问题。目前NSABP B42和MA17R等临床研究都显示AI治疗若能延长到7-8年，则对患者的远期生存有更好的获益，所以我们建议患者在5年的AI治疗后再适当地延长3-5年。
《肿瘤瞭望》：对于绝经前乳腺癌的复发风险我们应该如何管控？
李学瑞教授：中国流行病学调查显示，中国乳腺癌的高发年龄在45-55岁，大部分是绝经前患者，该人群之前的治疗模式以他莫昔芬为基础。近年TEXT&SOFT联合荟萃分析显示于绝经前中高危的人群，卵巢功能抑制（OFS）加AI对比他莫昔芬DFS获益更多。
因此，低危的绝经前的患者，仍然建议以他莫昔芬作为基础；中高危的绝经前的女性，OFS加AI是一个更好的选择。
《肿瘤瞭望》：众所周知，乳腺癌患者的内分泌治疗疗程是五年甚至十年，在这个过程中我们应如何管理患者，提高患者依从性？
李学瑞教授：乳腺癌的内分泌治疗已经逐渐从5年的治疗模式向5-10年的联合治疗的模式发展。而坚持5-10年的内分泌治疗并不容易，国外的大宗随访数据显示，仅有约50%的患者能够坚持五年他莫昔芬的治疗，约80%的患者能够坚持5年AI的治疗，患者疗效会受到依从性的影响。
我们可以从以下几个方面提高患者依从性：第一，要告诉患者治疗的必要性和长期性；第二，要和患者详细沟通治疗信息，包括药物种类、使用方法、可能出现的副作用、对副作用的处理等；第三，我们需要建立一个长期随访机制来进行有效随访管理；最后，需要加强对患者的科普教育，从而提高患者的依从性。
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