CACA-GU2018︱Paul L. Nguyen介绍泌尿系肿瘤的放疗进展
编者按：2018年CACA-GU大会邀请了多位享誉全球的海外学者，在机器人手术、放疗、药物综合治疗等各角度、全方位深入交流。哈佛大学Dana-Farber癌症中心放射肿瘤学科Paul L. Nguyen教授对肌层浸润性膀胱癌（MIBC）保留膀胱治疗方案的选择、转移性前列腺癌放疗、新型放疗技术缓解盆腔放疗副作用等热点话题做介绍。
Paul L. Nguyen教授
《肿瘤瞭望》：相较于传统的根治性手术治疗，MIBC患者通过TURBt联合放化疗实现保留膀胱的适应症及必要条件是什么？
Paul L. Nguyen：对于肌层浸润性膀胱癌，TURBt联合放化疗实现保留膀胱的综合治疗无疑是根治性膀胱切除术最好的替代方案。但要实现治疗效果的最大化，在对患者进行选择时要考虑多方面的因素。首先，肿瘤的分期应相对较早，T2期肿瘤较T3、T4期肿瘤治疗效果好。其次，膀胱肿瘤的分布相对局限，即可通过TURBt完全切除，以便进行后续放射治疗。此外，患者最好既往无肾积水病史，因为放疗可能加重尿路梗阻，对预后产生较不利的影响。
虽然目前尚不能明确“TURBt+放疗+化疗”的治疗方案与根治性手术相比孰优孰劣，但对于拟行综合治疗的膀胱癌患者而言，治疗前膀胱功能的完好是必不可少的。如果患者治疗前膀胱功能已相对较差，放疗和化疗（放射性膀胱炎和化学性膀胱炎）会进一步削弱其功能，保留膀胱的意义就没有那么大了。在欧美国家，TURBt联合放化疗的治疗方案已取得良好效果，但前提是对适应征的严格把控。
《肿瘤瞭望》：放疗越来越多地被用于高危前列腺癌、转移性前列腺癌等中晚期患者，但也不乏争议的声音，比如近期英国的3期STAMPEDE试验中并没有看到放疗改善转移性前列腺癌患者OS。您如何看待？
Paul L. Nguyen：STAMPEDE试验是晚期前列腺癌放射治疗中一项重要的Ⅲ期随机对照研究。正如前述提及，研究将纳入的2061例转移性前列腺癌患者随机分配到ADT组及ADT联合放疗组，结果显示两组在总生存方面无显著差异。但这并不代表放疗对于转移性前列腺癌患者没有作用。实际上，STAMPEDE试验研究人员已在此前进行了亚组分析，旨在对比高转移负荷和低转移负荷患者间的差别。参考CHAARTED试验，将 “骨转移灶≥4个且包含至少1处脊柱或骨盆外转移，和/或出现任何内脏转移”定义为高转移负荷。不满足高转移负荷的患者，随机接受放疗。
STAMPEDE试验的亚组分析显示，819例低转移肿瘤负荷患者得到了生存获益，HR值为0.68，提示放疗对于低转移负荷前列腺癌患者的生存是起保护作用的。但对此亚组分析的争议颇多。此分析在结果发表前进行，虽优于事后分析，但因未在试验初始定义分层标准，其说服力较差。此外在STAMPEDE试验基本到位后，才有CHAAPTTED相关定义出现，这也是另一个矛盾所在。而另一项名为HORRAD的临床试验纳入为数不多的转移性前列腺癌的患者，将其随机分为ADT联合放疗与单纯ADT组，结果显示其HR比值也同样为0.68。虽然结果存在争议，但是也从侧面证实，对于低负荷的转移性前列腺癌，放疗有助于提高患者总生存率。在我们中心，放疗已经成为转移性前列腺癌一线治疗选择。
《肿瘤瞭望》：无论是膀胱癌，还是前列腺癌，盆腔照射的患者生活质量一直是人们关注的问题，在有了更先进的放疗技术和设备之下，这个问题是否有改变？
Paul L. Nguyen：对于新型放疗技术是否有助于减少放疗副反应这一问题，我们在对前列腺癌和膀胱癌患者放疗后的长期随访发现，与传统放疗方式相比，应用调强放疗（IMRT）后的直肠相关并发症，比如直肠出血及直肠功能损伤等明显减少。在盆腔照射过程中，应用IMRT后小肠相关并发症也显著减低。另外，在利用更先进放疗手段的同时，我们也在积极尝试逐步提高放疗剂量，以期达到更好的治疗效果。
专家简介
Paul L. Nguyen
放射肿瘤学科教授
哈佛大学Dana-Farber癌症中心放射肿瘤学科
国际知名前列腺癌专家。目前担任哈佛大学Dana-Farber癌症中心放射肿瘤科泌尿生殖肿瘤临床中心主任、放射肿瘤科临床研究副主席，并担任ARS/ACR Appropriateness Criteria前列腺癌专 委会副生席及2019ASTRO / SUO / ASCO泌尿生殖系统肿瘤研讨会主席。主要研究方向是高危前列腺癌的综合治疗，目前发表SCI论文250余篇。
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