基础研究篇

 

 

过表达的Melk通过磷酸化促进EZH2在NKTCL中的稳定性EZH2致癌基因广泛参与包括NKTCL在内的多种肿瘤的病理生理过程。EZH2蛋白在NKTCL中过表达，其机制尚不清楚。Boheng Li，PhD等人研究了EZH2蛋白在NKTCL中的代谢机制。丝氨酸/苏氨酸激酶Melk是NKTCL患者组织标本和细胞株中过表达的基因之一，用抑制剂或siRNA抑制Melk均可导致NKTCL细胞中EZH2蛋白水平下降，而EZH2 mRNA水平没有变化，说明Melk在蛋白水平上调控EZH2水平。接下来，该研究证实了Melk影响EZH2泛素化并识别其（去）泛素化位点，且EZH2泛素化是由于磷酸化介导的。Melk同时也介导NKTCL对硼替佐米（哺乳动物细胞中26S蛋白酶体糜蛋白酶样活性的可逆抑制剂，对多种类型的癌细胞具有细胞毒性，用于多发性骨髓瘤患者的治疗）的抵抗。总而言之，该研究揭示了Melk通过磷酸化介导EZH2泛素化，从而起到在NKTCL中调控硼替佐米药物抵抗的作用。

 

抗PD-1治疗复发/难治性NK/TCL反应性的全基因组学分析Jing Quan Lim， PhD等人对11对NK/TCL肿瘤组织-外周血样本进行全基因组测序，研究体细胞突变与抗PD1抗体pembrolizumab治疗反应性之间的关系。重现的PD-L1 SRs（可溶性受体）在4例完全缓解(CR)患者中得到了验证；另外两名pembrolizumab治疗后CR的患者中，JAK3激活（p.A573V）突变得到了验证；在最后一个CR患者中发现ARID1B基因中一个纯合子3 bp插入（p.Q131_H132insQ）突变。4例进展(PD)的患者肿瘤的全基因组分析未发现PD-L1和JAK3基因有类似的改变。此外，在一名pembrolizumab治疗后PD的患者中，检测到抑癌基因TP53 （p.W14X）突变停止。利用免疫组织化学染色检测PD-L1，除2例CR患者外，其余所有病例PD-L1染色阳性肿瘤细胞占20%以上。4例PD-L1染色均较强，PD-L1阳性细胞平均比例为69%（范围50% - 90%），且预后较差。以此推断可能存在一个与之相伴随的生物标志物，可以更好地预测PD-1阻断治疗的反应能力。

 

该研究首次利用全基因组数据回顾性报道11例复发/难治性NKTCL患者使用抗PD-1抗体的基因组突变情况，证明抗PD-1抗体的反应与重新出现的PD-L1和JAK3基因组改变之间的相关性。

 

治疗方法篇

 

 

P-Gemox方案治疗结外NK/TCL：来自中国的10年临床经验中山大学肿瘤防治中心黄慧强教授及其团队曾在2013年ASH会议首次报道了P-Gemox化疗治疗首诊、难治性NKTCL的疗效，此次会议特分享了中国10年间NKTCL患者应用P-Gemox治疗的数据。

 

P-Gemox具体实施情况：吉西他滨1000 mg/m2；第一天和第八天；奥沙利铂130 mg/m2第一天；培门冬酶 2000-2500 U/m2 肌内注射，第一天。该方案每3周重复一次。对于新诊断的I/II期患者，P-Gemox方案作为诱导化疗方案治疗4-6个周期后，然后进行放疗或“三明治”（化疗+放疗+化疗）治疗。此外化疗敏感的难治性/复发患者推荐使用自体造血干细胞移植（ASCT）作为巩固方案。2008年至2017年期间，共有267名NKTCL患者在中国10家肿瘤科或血液科机构接受治疗。所有患者均采用P-Gemox方案，一线治疗209例（78.2%），二线治疗46例（22.0%）。对243例患者进行疗效评价，总的缓解率（ORR）为84.8%（206/243），完全缓解率（CR）为59.3%（144/243）。中位随访时间为43.5个月（范围1.5个月）。全组总生存率（OS）中位值未达到，无进展生存期（PFS）中位值为61.0个月。新诊断患者的OS和PFS优于难治性和复发性患者。新诊断的I/II期患者OS优于III/IV期患者。15例（新诊断期8例，难治性3例，复发4例）接受ASCT的患者与未接受的患者相比，达到了较为满意的OS。1级和2级治疗相关不良反应（TEAEs）发生率（>50%）：低蛋白血症（74.1%），中性粒细胞减少（64.4%），纤维蛋白原减少（56.2%），转氨酶升高（52.8%）。3级和4级不良反应（>10%）为血小板减少（29.2%）、中性粒细胞减少（27.7%）。

 

该项研究提示，P-Gemox联合EIFRT放疗治疗I/II期NKTCL疗效良好。而对于晚期或难治性/复发患者，P-Gemox效果仍不满意；ASCT对初始反应良好的患者可能改善其长期生存时间；且该方案毒性中等，可耐受。

 

每3周1次的培门冬酶联合放疗方案在新诊断的IE-IIE期结外鼻型NKTCL患者的II期临床研究同样来自中山大学肿瘤防治中心的Hua Wang， MD团队开展了NKTCL基于培门冬酶的同步放化疗的II期研究。这是一项2016年5月开始的II期单中心临床试验，给药时间安排如下：第1天，3个不同部位肌注2000U /m2 培门冬酶；化疗计划每3周重复一次。只有当血浆纤维蛋白原水平大于0.75g/L时才给予培门冬酶。计划进行6个疗程的化疗。所有患者接受放射治疗（IFRT）的剂量为50 Gy，为每日2.0 Gy，共5周。

 

截至2018年5月2日，该研究完成了12例新诊断NKTCL患者的入组。12例患者中，单纯同步放化疗CR为100%。到目前为止，没有患者经历PD。最常见的1-2级非血液学不良反应是疲劳（n=2）、恶心（n=1）、口腔黏膜炎（n=1）和转氨酶升高（n=1）。8例（n=8）患者纤维蛋白原减少。大多数为1/2级，未见出血或其他不良事件，治疗期间无3/4级非血液学不良反应。1-2级血液学不良反应包括中性粒细胞减少症（n=6）、贫血症（n=5）和血小板减少症（n=2）。3-4级血液学不良反应为贫血（n=1）。没有患者因严重不良事件中断治疗，也没有发生与治疗有关的死亡。

 

初步资料显示培门冬酶联合放疗对新诊断的NKTCL患者疗效好，耐受性好，远期疗效有待随访。

 

Daratumumab单药治疗鼻型复发或难治性（R/R）NKTCL：开放、单臂、多中心II期临床试验前期临床数据表明CD38是NKTCL新的预后生物标志物和新的治疗靶点（Wang et al. Ann Hematol 2015）。Daratumumab （DARA）是CD38单克隆抗体，可用于多发性骨髓瘤（MM）的治疗。DARA单药治疗1例NKTCL患者，取得了持续缓解（Hari et al. New Engl J Med 2016）。

 

Won-Seog Kim 等人开展了II期临床研究（NCT02927925）评价DARA单药治疗R/R NKTCL患者的疗效。具体方法：DARA 16mg /kg静脉注射，每周一次，持续8周，每隔一周注射一次，持续16周，之后每4周注射一次，直到出现进展或无法接受的毒性。

 

截止2018年3月1日，韩国（13例）和台湾（3例）共治疗16例患者。年龄中位数为58岁，首诊至接受该治疗的中位时间为35.9个月。大多数患者CD38表达率≥50% （n=9）。治疗前平均接受了两种不同方案（一线或多线）的治疗，且13名患者此前接受了放疗。DARA治疗周期的中位数为2（范围：1-11）。

 

临床时间截止时，81%的患者停止治疗（疾病进展[56%]，医生评估决定[13%]，停药[13%]）。在3.1个月的中位随访中，14名患者的反应是可评估的。根据Lugano反应评估标准，基于盲法独立中央评价（BICR）的ORR为35.7%。前期接受低于 3周期的患者的反应率高于大于或等于3周期（38% vs 29%）的患者。5名有反应者的中位反应时间未达到；中位PFS为52天（95% CI， 29-78 天）， 4个月PFS发生率为16%。未达到中位OS （95% CI， 65 天不可估计），6个月OS率58%；所有5名反应者在数据分析时仍然存活。

 

9名（56%）患者有3/4级的TEAEs：中性粒细胞减少症、血小板减少症和低血压最常见（各19%）。无患者因TEAEs而停止治疗。69%的患者在第一次输液时发生了与输液有关的反应（IRRs），所有患者均在同一天恢复，IRRs均得到解决。3名（19%）患者在最后一次治疗剂量后30天内死亡，其中2名患者死于与DARA无关的不良事件（均为肺炎），1名死于疾病进展。CD38表达与DARA应答之间无明显相关性。所有患者DARA治疗1周后外周血NK细胞减少。

 

DARA 16mg /kg方案治疗R/R NKTCL耐受性良好，没有新的或意外的安全问题，也未因TEAEs而停止治疗。DARA在治疗的R/R NKTCL患者中显示出良好的应答率（ORR： 35.7%）。在预后不良的人群中，中期结果没有达到预先指定的无效标准，研究的第二阶段正在进行中。

 

 

CD55和CD59可限制Daratumumab对NKTCL的抗肿瘤作用补体依赖细胞毒性（CDC）是调节Daratumumab抗肿瘤作用的主要机制之一。Nurulhuda Mustafa等人在NKTCL小鼠异种移植模型中证实了daratumab在体内的疗效，可以通过抑制肿瘤进展和延长小鼠生存时间来证明。当治疗持续了一个多月，一些肿瘤开始迅速扩大（“抵抗”），而其余肿瘤仍然保持与治疗前相似或较小的肿瘤体积（“敏感”）。一项比较“耐药”和“敏感”肿瘤的mRNA分析显示，虽然两种肿瘤的CD38表达水平相似，但耐药肿瘤显示补体抑制蛋白（CIP）、CD55和CD59上调，但CD46没有上调。因此推测出CD59和CD55可能在NKTL中daratumumab介导的CDC中发挥关键作用。

 

流式细胞法分析显示，CD55和CD59的膜分子数量与daratumumab介导的CDC呈负相关。进一步的研究表明CD38表面分子数与CDC呈正相关，CD55表面分子数与CDC呈负相关。并证明了CD38：CIP的比值在Daratumumab的潜在疗效评估中，可以比单独使用任何分子更准确地预测。检测患者样本中CD38：CIP比值低可能是Daratumumab治疗潜在不良反应的生物标志物。该团队正在研发抗daratumumab NKTCL细胞株，随后将对敏感细胞和耐药细胞进行RNA测序，以便进一步了解可能导致耐药的机制。目前对CD38和CIP表达的初步分析显示，在耐药细胞系中，CD38蛋白和mRNA表达显著下调，而CIPs水平保持相似或升高。这些研究的全部结果将为目前涉及daratumumab治疗的临床试验提供有价值的观点。

 

来自Geltamo小组的研究：西班牙87例结外鼻型NKTCL的临床表现、治疗及预后因素分析。

 

NKTCL在亚洲和拉丁美洲较西方国家更为常见，来自欧洲的数据非常有限。Eva González-Barca等人分析了来自西班牙的一系列患者在诊断、治疗和预后方面的临床特点。对87例2000 年- 2017年间在西班牙24个学术中心被确诊为NKTCL的患者进行回顾性分析。单因素分析包括：种族、性别、年龄、既往鼻窦炎、鼻腔定位、Ann Arbor分期、ECOG表现状态（PS）、B症状、LDH、β2-微球蛋白、白蛋白和C反应蛋白。

 

77例患者接受治疗，31例（40%）仅接受化疗（CT）， 39例（51%）接受CT和放疗（RT），7例（9%）仅接受放疗（中位剂量50gy）。一线治疗方案为：30例（42%）患者采用CHOP和类似CHOP的化疗，27例（38%）患者采用含高剂量L -天门冬酰胺酶的方案化疗，14例（20%）患者采用其他方案，12例患者行一线干细胞移植（10例自体 / 2例异基因）。70例可评估反应的患者中：CR ：35（50%）、PR：9（13%）、进展：26（37%）。

 

中位随访38个月，3年OS为38%（95% CI 27-49），3年PFS为25%（95% CI 14-35）。死亡原因：进展35（67%），毒性12（23%），第二肿瘤5（10%）。与预后差相关的因素为：年龄≥60岁，鼻腔外受累，Ann Arbor评分III/IV期，ECOG PS评分 2 – 4分，LDH升高，白蛋白降低。多因素分析结果显示，ECOG PS 2-4分和低白蛋白与OS负相关。高剂量L -天门冬酰胺酶治疗的患者3年OS为61%（95%CI 40-82），而CHOP和类似CHOP的化疗3年OS为19%（95%CI 5-32）（p=0.009）。这些差异在鼻受累患者和局限性患者中均具有统计学意义。鼻外受累或进展患者间差异无统计学意义，可能是因为患者人数少。

 

这是迄今报道的最大的白人NKTCL患者研究。患者患病年龄小，四分之一以前有慢性鼻窦炎史，这一特征人群预后较差，是疾病进展死亡的主要原因。临床表现差（ECOG PS高，白蛋白水平低）是影响生存的主要因素。与传统的CHOP方案相比，高剂量L-天冬酰胺酶治疗提高了这些西方人群的生存率。

 

局限性鼻型NKTCL中枢神经系统复发的发生率及危险因素分析超过65%的鼻型NKTCL患者在诊断时为局限期，非含蒽环的化疗放化疗改善了局限性鼻型NKTCL患者的预后，被认为是目前的标准治疗方法，但其在非蒽环类药物时代中枢神经系统复发的发生率及危险因素尚不清楚。Kana Miyazaki，MD，PhD等人用最新研究数据集回顾性分析了2000年至2013年在日本31个研究所诊断的新诊断为局限期鼻型NKTCL患者的数据。分析两组患者复发的发生率及危险因素：接受非蒽环类药物治疗的患者（189例）和接受RT-（2/3）DeVIC治疗的患者（165例）。

 

单因素和多因素分析包括以下参数：性别男、年龄> 60岁、B症状、ECOG PS > 1、高风险NK-PI（3/4）、高危组NK淋巴瘤的预后指数（PINK）、C反应蛋白>正常上限、血清可溶性受体- 2（sIL-2R）>正常上限、外周血可检测到EBV DNA、淋巴细胞计数< 1000 /毫升、血红蛋白< 11 g / dL、血小板计数< 150 x 10E3 /毫升、乳酸脱氢酶>正常上限、白蛋白>正常上限、每个区域的淋巴瘤的受累 （鼻旁窦、腭、眶、牙龈、面部皮肤、Waldeyer ’s环和区域淋巴结）、中枢神经系统预防（鞘内给药甲氨蝶呤/阿糖胞苷）和RT-DeVIC的使用。

 

结果表明，189例鼻部局部NKTCL患者接受非蒽环类药物治疗，15名患者接受中枢神经系统预防治疗。中位随访5.8年，5年OS和PFS分别为74%和64%。2年和5年中枢神经系统复发率分别为5.1%和7.2%。随访期间，12例患者中枢神经系统复发。在单因素分析中，NK-PI评分3/4级和血清是sIL-2R升高与中枢神经系统复发无关。多因素分析确定了牙龈的参与和腭部受累为中枢神经系统复发的独立危险因素。在接受RT-（2/3）DeVIC治疗的患者中，多因素分析发现牙龈病变和副鼻窦病变为独立危险因素。在由中枢影像学检查评估的患者中，副鼻窦的累及与中枢神经系统的复发无显著相关性。

 

在接受非蒽环类药物治疗的鼻部局限性NKTCL患者中，邻近部位/器官侵犯是中枢神经系统复发的危险因素。研究结果表明，有牙龈和/或上颚受累的患者需要更有效的治疗方法来减少中枢神经系统的复发。

 

 

专家简介

 

蔡清清教授

教授，主任医师 ，博士生导师

中山大学附属肿瘤医院 淋巴瘤治疗中心

中华医学会肿瘤学分会青年委员会副主委

广东省女医师协会淋巴瘤专业委员会副主委

CSCO淋巴瘤联盟专家委员会委员

广东省抗癌协会血液肿瘤专业委员会秘书，委员

广东省抗癌协会血液肿瘤专业委员会青年委员会副主委广东省抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员

广东省抗癌协会化疗专业委员会委员

广东省杰出青年医学人才（第一批）