不同于2018版指南，本指南更新有以下亮点：

 

①采用UICC/AJCC TNM分期系统（第8版），结合国际病理学术共识，对常见头颈部鳞癌的分期判断和病理诊断的标准进行更新；

 

②增加鼻咽癌的诊疗部分；

 

③基于最新证据，在复发转移性头颈部鳞癌的治疗中，进行推荐更新。

 

一

 

2019版指南中头颈部鳞癌的分期判断和病理诊断更新

 

1. 口腔和口咽癌

 

对于口腔癌，采用UICC/AJCC TNM分期系统（第8版）进行分期，并建议在有条件的情况下，测量肿瘤浸润深度（DOI），从而有利于确定原发灶分期和指导后续治疗策略。

 

对于口咽癌，因为采用UICC/AJCC TNM分期系统（第8版）进行分期，从而使得HPV相关的口咽癌具有不同的分期评判标准。推荐口咽癌患者进行p16免疫组化检测以确定是否与HPV感染有关。ASCO推荐，当p16免疫组化细胞核和细胞质阳性表达≥70%，至少在中度阳性到强阳性之间时需报告；而第8版AJCC提出，p16免疫组化过表达临界值为：细胞核和细胞质弥漫性阳性表达≥75%，至少为中度阳性。目前所有指南均不推荐根据HPV状态进行个体化治疗

 

2. 喉癌与下咽癌

 

对于喉癌和下咽癌，2019版指南主要针对分期判断进行了更新，其他内容基本与2018版指南保持一致。

 

二

 

新增“鼻咽癌”章节：鼻咽癌同样采用第8版AJCC分期，并提倡MDT的标准治疗模式

 

鼻咽癌是我国的具有地域特色的一种头颈部恶性肿瘤，患者人数占全球总患者数的绝大部分，且主要集中于华南、中南及西部部分地区。2013年数据显示，中国鼻咽癌发病率和死亡率在世界范围内均处于较高水平。放疗仍是鼻咽癌的主要治疗模式。

 

2019版指南新增鼻咽癌采用的也是第8版AJCC分期，病理诊断方面，EBV原位杂交检测的方式是作为I级专家推荐的，在治疗方面：①关于早期鼻咽癌的治疗，推荐IMRT为主的更新的放疗技术，对于T2N1等具有远处转移较高风险的患者，可能需要考虑同期联合化疗。②关于局晚期鼻咽癌的治疗，同期放化疗是标准的治疗模式，其中顺铂是最常用的药物（表1）。对于适宜使用顺铂的患者，可选方案包括单次方案、分次方案或者每周方案。对于不适宜使用顺铂的患者，可选方案包括卡铂、奈达铂和奥沙利铂。对于不适宜接受化疗的患者，放疗联合西妥昔单抗或尼妥珠单抗是可选方案。此外，诱导化疗继以同期放化疗是局晚期鼻咽癌的另一种治疗模式，临床通常用于IV期或肿瘤进展迅速的患者。另外，同期放化疗继以辅助化疗可能会是局晚期鼻咽癌的另一种可选治疗模式。

 

表1. 局晚期鼻咽癌的治疗

 

 

三

 

在复发转移性头颈部鳞癌的治疗中，新增了靶向药物和免疫治疗药物的推荐

 

新版指南，对于复发性头颈部鳞癌患者，只有少部分有可能再次接受根治性局部治疗如手术或放疗，大部分和转移性患者一样需要接受姑息性系统治疗（PS 0-1）或最佳支持治疗（PS≥2），特别是以往没有接受过IMRT的患者。复发转移性头颈部鳞癌的治疗推荐（见表二）。

 

表2. 复发转移性头颈部鳞癌的治疗

 

 

对于非鼻咽的头颈部鳞癌，顺铂联合5-FU（PF方案）或联合紫杉醇类是常用的一线化疗方案选择，由于国际经典的EXTREME研究和去年在ESMO ASIA公布的针对中国患者的CHANGE-2研究（两者都为前瞻性III期随机研究）均证实，在铂类联合5-FU的化疗基础上联合西妥昔单抗可取得肿瘤缓解率和生存的明显获益，并改善了生活质量。因此，西妥昔单抗可联合铂类和5-FU作为非鼻咽头颈部鳞癌的一线治疗方案；对于一线无法耐受5-FU的患者，可以考虑铂类、紫杉类和西妥昔单抗的组合；对于一线无法耐受联合化疗的患者，顺铂联合西妥昔单抗是合理的选择。对于一线无法耐受铂类药物（如高龄）的患者，紫杉醇单药联合西妥昔单抗是合理的选择。

 

对于一线铂类药物治疗失败的复发转移性头颈部鳞癌，目前国内缺乏标准的 挽救治疗方案，国外常用的化疗药物为甲氨蝶呤。如果一线没有接受过紫杉类药物，二线使用紫杉醇或多西他赛具有一定的挽救治疗效果。西妥昔单抗也同样适用于一线没有暴露过该药物或PS评分不佳的患者。近年来，免疫检查点抑制剂如抗PD-1单抗在晚期头颈部鳞癌中得到了迅速的发展，2016年美国FDA连续批准了纳武 利尤单抗和帕博利珠单抗挽救治疗复发转移性头颈部鳞癌的适应证。在这2种抗PD-1单抗的前瞻性III期随机对照研究中（CheckMate-141和KEYNOTE-040），对于以往铂类药物治疗后6个月内进展的患者，与研究者的选择方案相比显著延长了总生存，并且改善了生活质量。目前这2种药物在国内尚未获得治疗头颈部鳞癌的适应证，因此对于一线铂类药物治疗失败的患者，二线参加包含抗PD-1/PD-L1单抗的临床试验也是一种合理的选择。

 

对于鼻咽癌，以往化疗方案通常参照非鼻咽的头颈部鳞癌，铂类联合5-FU（PF方案）是既往常用的一线方案。目前顺铂联合吉西他滨是一线化疗的金标准。此外，近年来，抗PD-1单抗显示了一定的挽救治疗能力，但仍需更大样本或随机研究的验证。

 

总结

 

总之，2019版《CSCO头颈部肿瘤诊疗指南》是在2018版指南基础上的更新，新版指南依然强调头颈部肿瘤的诊治应特别重视多学科团队（MDT）的作用，特别是对于局晚期头颈部鳞癌患者，MDT原则应该贯穿治疗全程。新指南采用第8版UICC/AJCC TNM分期系统，新增“鼻咽癌的治疗”章节，并根据最新的循证证据对指南中的推荐进行更新，充分体现了将最新的循证证据转化为临床、用最新指南指导临床规范的CSCO精神。随着新版CSCO头颈部肿瘤诊疗指南的推广，其必将对我国头颈鳞癌和鼻咽癌患者的规范化治疗起到更加积极的作用。

 

专家简介

 

 

郭晔教授

 

同济大学附属东方医院

 

肿瘤医学部副主任兼一期临床中心主任

 

中国临床肿瘤学会副秘书长

 

CSCO头颈肿瘤专家委员会主委

 

中国临床肿瘤学会淋巴瘤联盟常委

 

中国临床肿瘤学会甲状腺癌专委会副主委

 

中国抗癌协会肿瘤化疗专业委员会青委会副主委

 

中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会委员

 

中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会委员

 

中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会委员

 

中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员

 

中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员

 

上海市抗癌协会淋巴瘤专业委员会秘书长

 

上海市抗癌协会头颈肿瘤专业委员会副主委