研究简介

 

背景：全乳放疗（WBI）加瘤床补量的放疗模式是长期以来乳腺癌保乳术后放疗的常规选择，但绝大多数保乳术后局部复发发生在瘤床及其附近区域，因此，单纯针对瘤床的部分乳腺照射（PBI）成为近期乳腺癌放疗研究的热点。2018年圣安东尼奥会议报道了随访10年NSABP B-39/RTOG 0413研究，该研究纳入了4，216例原位导管癌或侵袭性N0或N1乳腺癌患者随机接受WBI或PBI治疗。根据疾病分期、绝经状态、激素受体状态、是否接受化疗进行分期。主要终点是比较接受PBI和WBI的患者乳腺肿瘤复发率（IBTR），次要终点比较两组生存率、无复发生存率和远处无病生存率，同时比较生活质量和美容效果。WBI组患者接受5至6周的WBI治疗，总剂量50 Gy（2.0 Gy /每日）或50.4 Gy（1.8 Gy /每日），然后瘤床补量≥60Gy；PBI组患者接受多导管近距离放疗或球囊近距离治疗，总剂量34Gy（3.4Gy/每日2次，共10次），或三维适行放疗38.5 Gy（3.85Gy/每日2次，共10次）。结果显示：在局部肿瘤控制中，PBI在统计学上较差，与WBI并不相等；但在临床上差异较小，实际上PBI与WBI之间IBTR 10年累积发病率的绝对差异仅为0.7％（4.6％ vs 3.9％）。因此，对于一部分接受保乳手术的女性来说，PBI是可替代WBI的一种治疗选择。2019年美国临床肿瘤协会上进一步公布了此研究的次要终点研究数据——生活质量和美容效果。

 

方法：NSABP B-39/RTOG 0413研究入组人群包括一项前瞻性生活质量亚组研究，采用BCTOS量表和SF-36量表对乳腺癌治疗效果（美容、功能、疼痛）和患者疲劳状态进行评价。主要目的包括比较从基线到辅助治疗结束时的疲劳变化，以及评估在随机分组前，辅助治疗结束4周、6个月、12个月、24个月和36个月后的美容变化。 因为化疗在分别在WBI之前，PBI之后实施，分别对化疗和非化疗组进行分析。

 

结果：从2005年3月23日至2009年5月27日，共有975名患者参加了此项研究；950名患者有随访数据；504例未行化疗，446例化疗。在未行化疗组中，PBI相比WBI的疲劳程度较低，不符合美容效果等效标准；而在化疗患者中，PBI的疲劳程度更严重，但与WBI的美容效果相当。两组相比，PBI在辅助治疗结束时疼痛较轻。在非化疗组中，PBI在辅助治疗结束36个月时疼痛较重，但在化疗组中没有差异。

 

 

 

结论：非化疗患者辅助治疗结束后36个月时，PBI更方便，疲劳轻，但美容效果稍差；化疗患者36个月时，PBI疲劳重，美容效果相当。

 

专家点评

 

WBI是乳腺癌保乳术后放疗的常规选择。基于85%早期乳腺癌复发都直接邻近肿瘤原位置的原理，PBI以其疗程短（仅2～5天）、效率高、同时减少乳房及身体其他部位的射线暴露， 为追求保乳治疗的患者提供了一个有效和便利的选择，现在被NCCN指南认为是一种可接受的选择。但目前有关PBI的高级别临床试验数据仍不足。

 

2009年ASTRO在多数回顾性或者I、II期临床研究数据之上，首次发布了早期乳腺癌PBI的共识，并于2016年再次更新。共识声明了在临床研究框架以外的APBI患者选择标准：年龄≥50岁、肿瘤≤2cm、切缘阴性至少超过2mm、淋巴结（-），ER（+），无血管淋巴管浸润的单个病灶患者纳入“适合”组；年龄在40-49岁且其他方面符合“适合”组的患者归为“需谨慎”组；年龄＜40岁，或年龄在40-49岁但其他方面不符合“适合”组的患者归为“不合适的”组。 PBI在哪些患者中可合理使用仍然备受争议。

 

高级别临床研究的数据是解决PBI临床争议的唯一途径。近年来，来自欧洲的Ⅲ期、随机、前瞻性、多中心GEC-ESTRO研究采用组织间插植近距离放射治疗技术比较WBI和APBI的疗效。研究数据认为在低危乳腺癌患者中，就局部控制和总生存而言，APBI不劣于常规WBI；并且两组晚期并发症及美容效果无统计学差异。但另外两项来自欧洲的ELIOT和TARGIT研究结果显示：采用术中放疗技术的同侧乳腺肿瘤复发风险均高于全乳放疗组。

 

在此争议之下，NSABP B-39/RTOG 0413研究是目前最引人瞩目的聚焦于比较乳腺癌PBI和WBI的高级别临床研究。此项研究入组患者4216例，随访10年。入组群体为年龄≥18岁，DCIS或侵袭性乳腺癌；0、Ⅰ或Ⅱ（T＜3cm）；切缘阴性；≤3阳性淋巴结。可谓是相关入组人数最多，采用近距离放射、术中放疗和外照射多种放疗技术，并随访时间最长的相关临床Ⅲ期、随机、前瞻性、多中心临床研究。其入组群体远超当前ASTRO指南共识选择合适患者的标准，绝不仅限于共识声明的“低危组”和“适宜PBI”的人群。其研究目的显而易见是为了探讨哪些患者接受PBI可获得和WBI相似的治疗效果。

 

总体而言，NSABP B-39/RTOG 0413 结果显示PBI是可替代WBI的一种治疗选择，因为两组之间IBTR 10年累积发病率的绝对差异仅为0.7％（4.6％ vs 3.9％）。亚组分析部分患者生活质量和美容效果，以是否化疗分层分析，在未行化疗组中观察到PBI生活质量更高，美容效果略差；而化疗组生活质量略低，美容效果更好。但究竟哪些患者PBI可获得和WBI相似的治疗效果，是否能通过临床数据改写当前PBI的指南共识，NSABP B-39/RTOG 0413进一步的结果报告和详细分层分析结果仍值得期待。

 

专家简介

 

赵艳霞教授

 

华中科技大学附属协和医院肿瘤中心

乳腺肿瘤科Ⅱ病区主任

医学博士 副教授/副主任医师  硕士生导师

中国临床肿瘤学会（CSCO）青年专家委员会委员 

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CBCS）青年专家委员会委员

中国医药教育协会乳腺癌MDT学组常务委员

湖北省抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

湖北省抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员会副主任委员

湖北省临床肿瘤协会（ESCO）青年委员会副主任委员

湖北省抗癌协会姑息和康复治疗委员会常务委员