病例汇报

 

患者：胡xx 女  78岁

就诊日期：2017-4-11

主诉：发现右乳肿块3年余

现病史：患者3年余前无意中发现右乳头后方有一肿块，约“枣样”大小，皮肤略红肿，无糜烂，乳头无溢血溢液，就诊于当地医院，建议定期复查处理。3年余来肿块逐渐增大，现约如“核桃样”大小，皮肤“橘皮样”变伴红肿，无发热，遂就诊于淮阳县人民医院，行乳腺彩超示：右乳实性占位（36x15mm），行乳腺钼钯示：右侧乳腺高密度块状影（2.9cmx4.0cm），建议进一步检查。今患者为求进一步诊治来我院就诊，门诊诊断为：“右乳肿块：乳腺癌？”，建议进一步治疗，遂收入院。

 

既往史： 

高血压病15年余，予以口服“寿比山片 1片/日等”，血压波动于140/90mmHg 。

2型糖尿病10余年，予以口服“二甲双胍片 2片 3次/日；瑞格列奈片 2片 3次/日”，血糖控制欠佳。

脑梗塞6年余。

 

 

辅助检查

 

双乳彩超：右乳低回声肿块，BI-RADS 4C类，右侧腋窝淋巴结增大。

 

胸部CT: 1、右侧乳腺区占位并右侧腋窝、右侧胸大肌内侧多发淋巴结肿大。2、纵隔淋巴结可见，个别肿大。3、双肺临近肺底区炎性机化性改变。4、右侧肾上腺局部占位。

 

头颅MRI：1、双侧额颞顶叶皮层下、基底节、双侧脑室旁、放射冠、半卵圆中心散在多发缺血灶伴脱髓鞘。2、左侧脑室旁软化灶。3、大枕大池。4、左侧鼻甲略肥厚。5、双侧颈内动脉虹吸段粥样硬化伴管腔轻度狭窄。6、右侧大脑中动脉M1段粥样硬化伴管腔局限性轻度狭窄。

 

24小时动态心电图示：窦性心律，室性早搏19个，室上性早搏5609个，有11阵房速，有16阵室上性二联律和109阵室上性三联律，心率变异性分析值偏低。

肝胆胰脾彩超：未见明显异常。

 

3.0T MRI示：

右侧乳腺区及皮下信号异常，结合临床考虑乳腺恶性病变，必要时乳腺磁共振平扫及增强协诊；

右侧腋窝淋巴结增大；

右侧第5前肋异常信号，考虑转移可能，建议随诊复查；

约胸11或12椎体内见结节状稍长T2信号，结合临床考虑转移可能性，建议胸椎检查定位；

所扫右侧肾上腺结节，建议随诊复查或上腹部平扫及增强协诊。

 

诊治经过：

 

空心针穿刺活检病理

2017-4-13于局麻下行右乳空心针（德国PAJUNK活检穿刺枪14G）穿刺活检术 

病理示：（右乳）浸润性癌，非特殊型（WHO Ⅱ级）。

免疫组化示：ER约60%（+）、PR（-）、CerbB-2（3+）、E-Ca（+）、P53弱（+）、MVD40个/200倍数、P63（-）、P120（+）、Ki67约50%（+）。

 

诊断：

1.右乳浸润性乳腺癌 多发骨转移 T4dN1M1；

2.2型糖尿病;

3.高血压病；

4.冠心病 心律失常 心功能2级；

5.右肾上腺结节；

6.陈旧性脑梗塞。

 

病例小结：

 

患者是一个初治四期的患者，年龄比较大，78岁，三年余前，当地医院就诊，因为年龄较大，合并症较多，建议定期复查。3年余来，患者发现右乳肿块逐渐增大，至我院就诊。合并高血压病15年，二型糖尿病10余年，同时合并脑梗塞，入院完善相关检查，行空心针穿刺活检，病理结果提示右乳浸润性癌，ER约60%（+）、PR（-）、CerbB-2（3+）。这是个初诊四期的患者，诊断明确，对于这个患者治疗，手术本身对于四期患者的获益，没有一个明确结论，当时首先考虑全身的治疗，靶向治疗肯定需要，化疗和内分泌治疗的选择，不管是ASCO指南，还是ABC-3指南，对于激素受体阳性患者来讲，首先考虑内分泌的治疗。包括中国抗癌协会的诊疗指南上讲，晚期乳腺癌化疗适应症也是激素受体阴性的，有症状的内脏转移，或激素受体阳性但对内分泌治疗耐药的患者。当时选择了内分泌治疗加上靶向治疗。对于药物选择来讲，AI类的是第一首选，治疗一个月后，患者右乳皮肤红肿有明显的缩退，肿块大小没有明显的变化。继续治疗将近两个月，2017年7月3号，复查CT及彩超，肿块大小没什么变化，甚至还有略微增大，遂行右乳全切，加上腋窝淋巴结清扫，肿物大小4×2.5，基本和内分泌治疗前大小一致，甚至略有增大，淋巴结转移较多，胸肌可见癌侵及。更换另外一种芳香化酶抑制剂，联合靶向治疗，同时行放疗治疗。靶向治疗结束后半年，患者出现肝转移，现应用氟维司群注射液，同时继续靶向治疗，目前还是氟维司群加上靶向治疗。骨转移没有明显的变化，但是CT显示，肝转移瘤，1月份和3月份的CT显示较以前有所减小，目前还是继续这个方案的治疗。治疗过程中，应用唑来膦酸行抗骨转移治疗。

 

治疗方案

 

内分泌治疗：AI类（来曲唑）

分子靶向治疗：患者体重 80Kg 赫赛汀针 320mg 静脉滴注 首次；以后160mg 静脉滴注 每周1次。

唑来磷酸盐针抗骨转移治疗

 

疗效观察：右乳皮肤红肿较前明显消退，范围缩小，质地变软。

 

2017-05-12

右乳红肿明显消退

右乳外上象限距皮15mm探及31x13mm低回声。

 

2017-07-03

CT示：双侧侧脑室旁脱髓鞘改变，右侧乳腺区占位并右侧腋窝、右侧胸大肌内侧多发淋巴结肿大，较前淋巴结稍有缩小，纵隔多发淋巴结可见，较前稍有减小，双肺临近肺底区炎性机化性改变，右侧肾上腺局部占位。

 

彩超示：右乳非均质低回声包块（BI-RADS 4d级），右侧胸壁皮下组织增厚，右侧腋窝多发淋巴结肿大，左侧腋窝淋巴结可见，右侧锁骨上窝淋巴结偏大；

 

2017-07-08

右乳全切除术+腋窝淋巴结清扫术

常规病理：（右乳）浸润性乳腺癌，非特殊类型，WHO Ⅱ级，肿物大小4x2.5x2cm；（乳头皮肤及底切缘）未见癌侵及；（右腋窝淋巴结）可见癌转移：30/34；（胸肌间淋巴结）可见癌转移：2/2；（胸肌）可见癌侵及。

来曲唑更换为依西美坦

生物靶向治疗

拒绝化疗

局部放疗20次

 

2017-10-28

 

胸部MRI示：右侧乳腺癌术后，右侧前胸壁及腋下软组织水肿性改变，较前减轻。右侧约第5前肋病变较前缩小。约胸11椎体异常信号影，较前对比无明显变化。-建议必要时结合核素扫描。右侧肾上腺结节影，较前对比无明显变化。

 

2017-12-30

癌胚抗原7.71ng/ml，CA(125)Ⅱ51.05U/ml

 

2018-02-16

癌胚抗原11.93ng/ml。糖类抗原(199)13.06u/ml，CA(153)Ⅱ3.49U/ml，CA(125)Ⅱ92.72U/ml

 

2018-03-30

癌胚抗原18.84ng/ml，CA(125)Ⅱ105.28U/ml

 

2018-05-03

最后一次赫赛汀，拒绝靶向药物治疗

 

2018.11

CT：1、右侧乳腺术后改变；右侧锁骨、右侧第5前肋、多个胸/腰椎椎体及附件骨质密度增高，结合病史，多考虑转移瘤可能，较前未见明显变化。——建议必SPECT/CT进一步检查。

2、纵隔内淋巴结可见，较前部分结节增大。

3、肝左叶内侧段转移瘤，较前为新发病变

4、腹膜后多发淋巴结可见。

 

氟维司群注射液

曲妥珠单抗

卡培他滨片全身维持化疗(早1.5g口服，晚1.0g口服)（2个疗程）

手足综合征停药

 

2019.01

CT：

1、右侧乳腺术后改变；右侧锁骨、右侧第5前肋、左侧第3、7后肋、多个胸/腰椎椎体及附件骨质密度增高，结合病史，多考虑转移瘤可能。

2、纵隔内淋巴结可见，与前片对比较前减少

3、肝左叶内侧段转移瘤，与前片对比较前减小。

4、腹膜后多发淋巴结可见。

 

2019.03

CT：

1.右侧乳腺术后改变，未见确切复发表现；右侧锁骨、肩胛骨、双侧肋骨多发、胸腰椎椎体、部分附件、右侧髂骨转移瘤，较前未见明显变化。

2.纵隔内淋巴结可见，基本同前。

3.肝左内叶转移瘤，较前减小，强化程度减低。

4.腹膜后小淋巴结。

 

 

Q ＆ A

 

薛丹青：后续准备用什么治疗？

 

李江涛：目前继续氟维司群联合靶向，因为无论从经济角度还是从药物可及性来讲，这是目前比较合适的治疗选择。

 

查小明：这个病人肯定是晚期乳腺癌，提个问题，这个病人是HER阳性病人，你用的内分泌+靶向治疗，治疗一段时候之后，发现病人有进展，换了治疗，我想问你认为内分泌耐药，还是靶向耐药？

 

李江涛：目前暂时无法判断是内分泌耐药，还是靶向耐药，但是治疗效果欠佳的前提下，治疗方案的更改， 现有的指南，靶向治疗是不能去除的，只有更换内分泌治疗药物。

 

查小明：不管是早期的还是晚期的病人，一般是靶向治疗，尽管受体是阳性，我们都是拿它和化疗进行配合治疗，这样效果更好，到底出现的进展，内分泌治疗进展，还是靶向治疗进展，没法判断，而且效果不太好。

 

李江涛：如果患者及家属配合的话，一开始不考虑内分泌治疗+靶向，可能考虑化疗+靶向。

 

网络评分说明

 

病例比赛评分：

总分=评委评分（占比60%）+网络评分（40%）

网络评分按排名分别给予100、90、80、70、60、50分计算