编者按：盛夏北京，有三秋桂子，十里荷花；还有6月16日在人卫酒店火热举行的“2019年度北京乳腺病防治学会（BBDS）青委会年会”。在大会执行主席王昕教授组织下，范照青、宋向阳、郝晓鹏教授等乳腺外科专家圆桌而坐，畅谈乳腺外科“加减法”理念的更新变化，交流乳腺癌外科治疗的实践经验和研究进展。如何巧做乳腺外科“加减法”，且看下文分析。
王昕教授：今天在北京乳腺病防治学会青年委员会年会上，我们很荣幸地请到了全国各地的中青年专家来参会。接受本次采访的就是其中最有代表性的几位专家，他们分别是来自浙江大学医学院附属邵逸夫医院的宋向阳教授、北京大学肿瘤医院的范照青教授以及解放军总医院第五医学中心的郝晓鹏教授。今天我们将围绕近几年讨论得比较热门的乳腺外科“加减法”问题展开讨论。范照青教授在前哨淋巴结活检方面，尤其在新辅助化疗前后前哨淋巴结活检的适应症方面，做了很多的研究工作，也有很深的造诣。首先，请范照青教授谈一谈，您是如何看待现在大家都在讲的腋窝淋巴结“减法”处理问题？
范照青教授：对于乳腺癌来讲，由于辅助治疗的进步及患者生存期的延长，病人的生活质量成为治疗中医生要重点考虑的一个问题。对于乳腺外科手术，主要是乳房和腋窝两个部位的处理，以往腋窝的处理都是做腋窝淋巴结清扫。一般来说，做完腋窝淋巴结清扫以后，大概有20%的病人会出现上肢水肿，另外还有一些患者会出现肩关节活动障碍、感觉麻木等并发症。因此，人们就一直在思考如何减少腋窝的手术来保证病人的生活质量。
NSABP B-32这个大型临床研究告诉我们，通过前哨淋巴结活检，可以减少腋窝淋巴结清扫的几率，前哨淋巴结活检阴性的患者可以免除腋窝淋巴结的清扫，可以获得同接受腋窝淋巴结清扫的患者一样的生存期。之后，人们就开始研究如何进一步减少腋窝淋巴结清扫，通过ACOSOG Z0011、IBCSG 23-01这两个研究，又进一步告诉我们，肿瘤负荷比较低的，比如前哨淋巴结活检1-2个阳性或者微转移的，只要病人做了保乳手术加全乳放疗，并完成了标准的系统治疗的情况下，也可以安全地避免腋窝淋巴结清扫。
还有一部分患者，可以通过新辅助降期来减少腋窝淋巴结的清扫。对于起始临床腋窝阴性的患者也可以在新辅助化疗之后进行前哨淋巴结活检，从而减少淋巴结阳性的几率，减少腋窝淋巴结的清扫。尤其对于三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌患者，通过这种方式可以把腋窝淋巴结清扫的几率降到10%以下。
对于原来腋窝淋巴结阳性的病人，通过新辅助化疗降期之后，能不能免除腋窝淋巴结清扫，对于这个问题目前还有一定的争议。但是，相关的一些方法已经建立起来，比如说通过事先淋巴结的定位，然后在新辅助化疗之后重新定位淋巴结，再进行淋巴结的活检。随后，进一步的研究发现这种方法，判断腋窝淋巴结准确率的能力是非常强的，它的假阴性率只有5%以下。但是，这部分病人能不能免腋清，目前还没有相应临床结果的充分支持，期待未来的临床研究能告诉我们这样的病人到底能不能安全地避免腋窝淋巴结的清扫。
现在还有一个研究方向，就是早期的患者可以进一步免除前哨淋巴结活检。SOUND研究结果可能现在正在投稿，还没有发布最终的结果。我想它的结果发布以后，可以告诉我们对于一些T1、腋窝淋巴结临床阴性，而且做了保乳的患者，到底能不能连前哨淋巴结活检这一步也免掉，从而避免前哨淋巴结活检带来的腋窝并发症，这也是非常值得我们期待的。
王昕教授：范照青教授从不同角度给我们全面分析了腋窝手术正在逐渐进行的减法操作，这应该是一个大趋势，大方向上应该也是没有争议的。当然，现在还存在一些争议的部分，包括新辅助化疗前腋窝淋巴结阳性的要不要做前哨，前哨淋巴结活检1-2枚阳性的，需不需要进一步做腋窝淋巴结清扫，还是放疗就可以了，以及通过一些方式能不能预测那些可以避免前哨淋巴结活检的人群。整体来说，腋窝手术在大方向上还是表现为减法的趋势。
乳腺外科的手术主要分为乳腺和腋窝两个方面。在乳腺方面，主要包括全切和保乳两种手术方式，这也是做的最多的。我们今天也很有幸请到了浙江大学医学院附属邵逸夫医院的宋向阳教授，他在保乳手术包括保乳重建、乳房整形重建等方面有非常高的造诣，接下来请宋教授为我们谈一下保乳手术“加减法”方面的问题。
宋向阳教授：自上世纪七八十年代国际上开始开展了六大项保乳手术的临床研究以来，保乳手术至少在西方国家已经成为乳腺癌根治的一个主流方式，在我们国内现在也已经是深入人心。但是，目前我国保乳手术的相关推进和认可程度与国外相比还存在一定的差距。我认为存在这个差距的原因很大程度上归咎于目前医生及病人对保乳手术的局部复发还存在一定的疑虑。回望七八十年代早期的关于保乳的这几项研究，发现除了一个NSABP的研究外，其它所有的临床研究均没有强调对切缘的要求。NSABP研究强调的是病理学上的切缘阴性，而其它研究都没有对此做出严格要求。从我们现在的目光来看，切缘阳性是乳腺癌保乳术后复发最主要的原因之一。
尽管保乳手术的研究还存在一定的问题，但是当越来越多的保乳手术出现以后，特别是看到美国、荷兰或者挪威等这一系列国家动辄十几万、三十几万的大数据以后，我们发现保乳手术对比全乳切除的根治术而言，呈现出一种比全乳切除的改良根治更优越的生存获益。从这一点出发，保乳可以为患者提供更多的生存质量和生活的信心。
目前对适合保乳的病人，我们应该首选保乳手术。从这个角度来讲，乳腺手术是一个在做减法的趋势。前面讲到的是一些主观的原因，但从国外反观国内，我们也存在一些客观的原因，而客观原因就是人种的差别。与西方女性相比，东方女性的乳房相对要小一些，而且由于我国乳腺癌的筛查并没有完全的铺开，所以患者就诊的时候，有些乳腺癌肿块所呈现的大小往往是比较大的。若肿块/乳房比偏大，可能就不太适合做简单的保乳手术，所以逐渐出现了肿瘤整形的概念。
通过整形重建的方式，来解决保乳手术以后可能出现的一些乳房上的畸形。肿瘤整形的方式，包括容积的替代、容积的移位，甚至整个乳房的重建等等。这一些技术就很好地保障了，在保乳的基础上为患者提供更好的美容效果。所以，从这个角度来讲，我们现在的手术是一个“加法”。但是我想说的是，不管是“加法”还是“减法”，我们的目标都是提高患者的生存及生活质量，所以“加减法”仅仅是我们攀登这些高峰的一个工具和手段。
王昕教授：感谢宋向阳教授的精彩述评。实际上我们的理解就是，整体来说保乳还是一个减法的趋势。但是，在减法当中，为了拿到一个更好的切缘，或者一个更好的外观，有时也需要做适当的扩大切除范围的“加法”。所以，减中有加，有时可能也会加中有减。第三个方面，想跟大家探讨一下关于预防性乳腺切除的问题。接下来请来自解放军总医院第五医学中心的郝晓鹏教授，谈一谈这些年炒得越来越热的预防性对侧乳腺切除的问题。
郝晓鹏教授：谢谢王昕教授。这些年，随着Fisher的“乳腺癌是个全身性疾病”这个观点的提出，乳腺外科现在更多的是在做减法。在最小的有效治疗理念的指导下，乳腺手术切除的范围越来越小，唯一的外科加法可能就是对侧乳房预防性切除。随着安吉丽娜·朱莉预防性乳房切除的明星效应，导致目前很多的医生及患者都在关注预防性乳房切除的问题。对于预防性切除，目前在我们中国还存在诸多的问题，比如我国的基因检测技术并没有统一的规范及我国人群的BRCA基因有没有预测乳腺癌的能力也并不清楚。所以，目前预防性乳腺切除可能还存在很多的问题，但对临床上经过筛选的部分患者，我们也可以考虑为其实施预防性乳房切除。
首先，年轻的乳腺癌的患者，她的对侧乳房要不要做切除，如果患者有这方面的意愿，并且通过基因检测患者同时有BRCA基因的突变，这时就可以考虑为患者行预防性乳房切除。另外，对于有家族史或者说有遗传性乳腺癌倾向的患者，在患者的要求下，也可以进行一些这方面的操作。相对来说，在我国要为患者实施预防性乳房切除，我们要谨慎的做出选择。
王昕教授：感谢郝晓鹏教授的精彩述评。据我所知，现在国内也有一些地方，包括一些专家开始了一些预防性乳腺切除的尝试。当然，预防性乳腺切除的开展需有赖于基因检测水平的提高及其统一规范的制定，也包括术式的规范。目前，对于乳腺外科“加减法”的问题，还是会有很多的纷争，未来可能也会有很多的话题和争议的问题。在座的各位作为中青年专家，这也给大家提供了一些思路，也体现了中青年专家的比较活跃的思维，比较容易接受新观点，但是也会在大的趋势下进行一些冷思考的方向。最后，再次感谢各位肿瘤瞭望的观众，谢谢大家！
专家简介
王昕教授
中国医学科学院肿瘤医院乳腺外科
医学博士，副主任医师，副教授，硕士生导师
北京乳腺病防治学会青委会侯任主任委员
中国研究型医院学会乳腺疾病专业委员会常委
中国医药教育学会乳腺疾病专业委员会常委
中国妇幼保健协会青年委员会常委、副秘书长
中国临床肿瘤学会CSCO乳腺癌专业委员会委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员
中国医师协会乳腺医师专业委员会青年委员
中华医学会肿瘤分会乳腺学组青年委员
北京肿瘤学会乳腺外科专委会常委、副秘书长
北京抗癌协会青年理事会理事
先后入选北京科协青年托举计划、北京市优秀人才青年骨干计划等；荣获北京市青联委员35岁以下优秀肿瘤青年医师奖；担任中华医学会杂志社Journal of BioX Research等杂志编委，《中华肿瘤防治杂志》、《中华乳腺病杂志》青年编委；作为主要完成人获北京市科技进步奖、华夏医学奖等
范照青教授
肿瘤学博士 副主任医师
北京大学肿瘤医院乳腺癌预防治疗中心副主任
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会乳腺癌多学科诊疗学组主任委员
中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师委员会常务委员
中国医疗保健国际交流促进会乳腺疾病分会常委副秘书长
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员会委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常务委员
北京乳腺病防治学会健康管理专业委员会常务委员
北京乳腺病防治学会国际医疗与合作专业委员会常务委员
北京医学会乳腺疾病分会青年委员会副主任委员
宋向阳教授
浙江大学肿瘤学博士，研究生导师，主任医师
浙江大学医学院附属邵逸夫医院乳腺外科
中国医促会乳腺疾病委员会 副主任委员
中国医药教育协会乳腺病专业委员会常委
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员
浙江省抗癌协会理事
浙江省抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
浙江省中西医结合学会乳腺病专委会副主委
浙江省自然科学基金评审专家
郝晓鹏教授
解放军总医院第五医学中心 乳腺肿瘤科
抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常委、秘书长
中国医疗保健国际交流促进会乳腺疾病分会常委
北京医学会乳腺疾病分会青年委员会副主任委员
北京乳腺病防治学会青年委员会副主任委员
中国医师协会乳腺癌手术比赛全国冠军
中华医学会乳腺微创活检手术专家共识执笔者
北京自然科学基金评审专家
《医学参考报》《武警医学》编委
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