——中山肿瘤防治中心夏雯教授

?病程回顾

33岁女，绝经前，主诉妊娠7月，左乳肿物3月，无家族肿瘤病史

妊娠期左侧乳腺浸润性导管癌cT3N2M0 LuminalB HER2阳性型。病变大小 5.3*2.8*1.6cm。分期III级，腋窝淋巴结可见肿瘤细胞。穿刺免疫组化：ER(70%+)，PR(95%+)，HER-2(3+)，Ki67(60%+)。

新辅助化疗方案：EC 4周期，分别于2017.03.06、03.28、04.18、05.09给药，疗程评估PR，BRCA1/2未见致病性突变

2017.05.26妊娠37周+1天，剖宫产一名健康女婴。

患者返回当地医院选择新辅助化疗方案：TH 4周期，疗效评估SD。

2017.09.12行左乳改良根治术，腋窝淋巴结诶清扫13枚，见1枚转移。

术后行标准25次放疗及标准的曲妥珠单抗靶向治疗17次，末次时间为2018.06.07；2018.01开始内分泌治疗（GHRHa+来曲唑）。

2019.05患者出现咳嗽咳痰，纤支镜病例活检考虑乳腺癌转移低分化癌，免疫组化：CK7（+），GATA-3（+），GCDFP-15（+），Mammaglobin（+），TTF-1（-），Napsin A（-），CK5/6（-），p63（-），p40（-）， ER(-)，PR(-)，HER-2(3+)，Ki67(60%+)。2019.06.06 PET-CT发现多处淋巴结、胸膜、肝、骨等多发转移。

夏雯教授指出，对于不同妊娠期的乳腺癌患者采用的治疗方式不同。通常在妊娠早期多会选择终止妊娠，然后再进行规范的治疗；妊娠中晚期患者，尤其是妊娠后三个月的患者，由于胎儿已经相对成熟，部分的化疗药在妊娠期给药也相对安全，故可能选择先行新辅助治疗再行手术。但临床选择是多元化、个体化的，也需要考虑患者年龄和既往生育情况。随后，现场专家就妊娠期乳腺癌患者诊疗的具体问题展开了深入的实战讨论。

妊娠期乳腺癌之危急，法术之所能制也

现场多数专家对该患者的治疗选择了B。

金锋教授对此持不同观点，指出该患者的治疗方式是个体化的，通常处于对孕妇最好的保护的目的，应该终止妊娠积极治疗，但也需要个体化考虑。廖宁教授也持相同观点，对于该患者已妊娠7月，可在剖腹产后将新生儿放入ICU，再对患者进行相应的系统治疗。尉承泽教授则认为基于国外资料，妊娠3个月后接受化疗，致畸的病例不多，然而国内此方面研究很少，需尊重患者的意愿。

国外专家也阐述了相应观点，Prof. Armando Giuliano认为此时对胎儿影响不大，可以直接新辅助化疗，并等待胎儿分娩。Prof. Klimberg给出了不同意见，若患者不同意接受新辅助化疗的话，可以待患者分娩后再进行新辅助化疗，可能对患者的生存获益影响也不会很大。

王树森教授对Prof. Klimberg的意见予以充分肯定，在临床中若患者孕期28周以上，管腔型癌症，且肿块小，患者无接受化疗的意愿，则可等待患者分娩或剖腹产后再行治疗，毕竟系统治疗会存在致畸的担忧。但仍需个体化考虑，该患者处于T3N2，HER-2阳性，若等待分娩对她来讲风险极大，在患者不愿意终止妊娠的前提下，即使冒着致畸风险也要对她进行新辅助治疗。

多数专家选择A

因为妊娠期乳腺癌发病率较低，目前没有特别强的循证证据支持相应的方案选择，陆永奎教授更倾向于个体化治疗。熊慧华教授则基于当前国外的推荐，提出妊娠期HER-2阳性乳腺癌不建议使用曲妥珠单抗，紫杉类也存在争议，而蒽环类在妊娠期乳腺癌相对安全，临床中会推荐EC方案，所以更强于A选项。

Prof. Steve Shak和Prof. Charles Geyer也表示了相同的观点，在没有足够数据支撑的前提下，医生往往会选择当前最佳的方案或手段，而妊娠期乳腺癌选择蒽环类的数据相对较多，是可以考虑的，而蒽环联合紫杉类则是没有足够的数据支持。

现场专家多选择C+B，次选A+B

廖宁教授指出该患者是HER-2阳性患者，在剖宫产手术后完成新辅助治疗是直观重要的；而宋向阳教授有不同的思路，妊娠期的乳腺癌患者有着自身的特殊性，若单纯通过患者新辅助治疗以后是否达到pCR进行分层再行强化治疗有可能不适合患者，建议直接手术。

邹青峰教授认为在此情况下术后需对患者进行升阶梯治疗，即使没有T-DM1也要考虑强化治疗。Prof. Charles Geyer赞成邹青峰教授的观点，根据患者的年龄、肿瘤残余可看出其有非常高的复发风险，在当前T-DM1不可及的前提下，可以再次尝试曲妥珠单抗或卡铂联合其他化疗药物进行升阶梯治疗，同时李俊杰教授补充也可以考虑使用来那替尼进行后续的治疗。

多数专家选择A/B，少数几位专家选择C。王树森教授考虑到此患者在停用抗HER-2药物辅助治疗一年内复发，认为在可及的情况下，一线治疗推荐T-DM1。假使患者在曲妥珠单抗加帕妥珠单抗辅助治疗一年以后复发的话，若是三五年以上，则会考虑双靶治疗；但时间若较短，则依然选择T-DM1。Prof. William Gradishar则在患者使用曲妥珠单抗加帕妥珠单抗辅助治疗复发后的治疗策略的选取上更为直接，即使患者停药一年以上复发仍会首选T-DM1。

病例分享尾声廖宁教授对与会讨论专家表示感谢并对该病例作了重要总结，通过在座专家对HER-2阳性乳腺癌中的重要新进展与临床实践中的重要病例结合，共同制定治疗方案，是此次中西对话的最重要的收获。并希望未来有更多、更深入的对话和讨论，以为乳腺癌患者带来更多获益。

李俊杰教授：本次2019中美乳腺癌高峰论坛中西巅峰对话环节的第二个病例也非常典型，是由中山大学肿瘤医院夏雯教授所提供的更为棘手的妊娠期HER-2阳性乳腺癌的患者。在场的24位中外专家根据各自的治疗经验对该患者的诊疗线序提供了不同的思路，十分值得学习和思考。

该患者在妊娠7个月发现肿瘤，分期T3N2，肿瘤负荷高，伴有ER阳性。对此病例讨论中专家产生分歧。第一个方案是胎儿达到足月生产后再进行治疗；第二个方案是在怀孕期间行新辅助治疗，或通过两周治疗后达到第三孕程，待相对足生产后再进行肿瘤的治疗。最终国内外的专家都告诉我们，如果选择妊娠期间进行新辅助治疗，虽然现在没有在整体人群的前瞻性研究，但已有的回顾性研究中推荐孕中期、孕晚期患者使用蒽环相对安全。而数据较少的紫杉类和抗HER-2的治疗均不推荐自孕中期使用。

该患者实际中在新辅助治疗中采用了4个疗程的EC方案，达到足月生产后，肿瘤的评估结果显示肿瘤退缩的不明显。此情况下，有专家认为，患者现在仍可手术，可直接进行手术获取明确的病理再进行辅助治疗。又有专家认为，患者为HER-2阳性，新辅助治疗阶段未进行标准抗HER-2联合化疗，而蒽环化疗失败不能代表标准化疗方案仍然会失败，所以随后患者又进行了TH的治疗。但因患者肿瘤负荷较大，EC-TH的新辅助治疗加手术治疗也未能达到病理完全缓解。

KATHERINE研究的全球PI Charles Geyer教授针对该患指出，对于新辅助治疗阶段采用了化疗、抗HER-2之后仍然没有达到pCR的患者，强烈推荐辅助阶段进行TDM-1的强化治疗。但非常遗憾的是，目前国内TDM-1仍然是不可及的。而对当前国情下的治疗，不同的专家提出了不同的临床方案，如化疗卡培他滨加上曲妥珠单抗，或曲妥珠单抗满1年之后采用来那替尼强化治疗等方案。

所以在临床实践中，患者是否妊娠，妊娠的具体情况是十分值得各位专家深入讨论的，而通过讨论碰撞出的行之有效的诊疗策略，将更有效的为患者带来更多获益。而我能作为本环节的主持参与到与众多明星专家的对话中，真是与有荣焉。