《肿瘤瞭望》：您对晚期乳腺癌患者施行外科手术干预有怎样的看法？

 

张瑾教授：目前，中国仍有10%以内的乳腺癌患者首诊即为IV期乳腺癌，往往以全身治疗为主。而指南对晚期乳腺癌患者应在何时进行怎样的外科处理，是否会带来生存获益等问题并无定论；从患者疾病、分型、复发、转移等情况来判断是否进行外科处理也未见充分的高级别循证医学证据；对转移灶是否需要外科干预也缺乏循证医学证据，在全身治疗的基础上，通过多学科合作对转移灶进行外科切除，到底能否延长患者的生存尚未可知。但既往全球范围内的一些回顾性资料以及临床实践显示：包括原发瘤的切除、转移淋巴结的切除的外科处理，会给患者带来一定的生存获益。在全身控制较好的情况下，转移灶的切除会给部分患者带来明确的获益，特别是转移灶完整切除、病灶切缘阴性的患者，生存时间更长。

 

晚期乳腺癌根据不同的转移部位、转移器官形成了不同的肿瘤负荷，对现有的全身治疗方案产生不同的反应，进而影响患者的生存时间。在这样的基础上，外科的处理并不是根治肿瘤，而是主要考虑能否提升患者生存时间，提升多少。即使通过外科手术将原发瘤和转移灶都切除掉，若无全身综合治疗，也不能改善患者生存。如果患者对于目前的综合治疗手段，包括化疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗等等有较好的反应，在此基础上进行外科干预，将为患者带来获益。

 

《肿瘤瞭望》：同侧乳房肿瘤复发患者既往大多接受过保留乳房术后放疗，此类患者在何种条件下可再次行保留乳房手术？

 

张瑾教授：就我国目前情形而言，行保乳手术后复发的患者中，围绕原切口和原术区复发占有很高比例。在这种情况下，进行二次保乳同首次保乳有相似的评估过程，即评估肿瘤的范围，这属于局部的外科处理范畴。但问题的关键在于患者若已进行了放疗，是否还能接受第二次放疗？这方面循证医学数据仍然匮乏。第二次放疗首先要考虑的是与第一次放疗的时间间隔问题。在以淋巴结转移为指征的放射治疗原则的界定下，进行二次放疗的指征非常严格，有效性的循证医学证据也相对欠缺，所以当下若保乳后复发的患者寻求再次的保乳，则考虑是否有放疗机会是非常重要的。若间隔5-10年以上的复发，患者明确具备放疗机会，在切缘阴性的情况下可以考虑保乳；若无放疗机会，则属于二次保乳禁忌症，原则上不再保乳。

 

在缺乏循证医学数据支持下的观念改变是要谨慎对待的，虽然目前综合治疗的效果明显降低了保乳手术的复发率，但若在现有的充足的综合治疗手段基础上复发，我们需要基于循证医学证据来决定是否二次保乳。所以目前来讲，放疗是一个决定能否再次保乳的重要因素。

 

《肿瘤瞭望》：目前尚无指南或共识对乳腺癌胸壁复发患者的临床处理做出明确推荐，对于此类患者常用的策略有哪些，外科有怎样独到处理方式？

 

张瑾教授：初次手术腋窝淋巴结阳性、经过放疗的人群再次复发的比例较高；原来肿块较小、腋窝淋巴结无转移、乳房全切的患者复发率较低；但既往肿块较大、分期晚（如T3、N1b、N2）的患者局部复发的风险较高。此类患者出现胸壁复发也要考虑放疗的因素，已接受过胸壁放疗的患者复发后可能以全身治疗为主，但也存在是否进行切除或转移皮瓣修复等外科干预的问题，现有临床实践提示并无明确获益。若原发肿瘤和淋巴结的病理诊断有明确癌栓存在，则局部复发的处理仍以全身治疗为主：经过胸壁放疗复发的患者，又有癌栓存在，则提示疾病进展，很快就会出现器官转移或明确的血行转移。若只是局部非常局限性的、没有皮肤侵犯的肿瘤复发，则可以考虑外科切除。因此分析原发瘤和转移淋巴结的生物学行为特别重要。目前在临床操作当中，对于胸壁复发的患者进行二次病理检查，再次切片判断是否有癌栓的存在、癌组织累积脂肪的情况，判断分子亚型是否不同，是广泛的胸壁复发还是局限的胸壁复发，其处理方式是完全不一样的。

 

《肿瘤瞭望》：乳腺癌术后腋窝淋巴结也会面临复发的可能，那么前哨淋巴结活检阴性患者和活检阳性但行保腋窝放疗处理的患者，在腋窝淋巴结复发后临床的处理方式有何不同？

 

张瑾教授：这个问题比较尖锐，目前指南并无明确指导。随着前哨淋巴结活检工作的深入开展，腋窝淋巴结复发的情况会比原来做腋窝淋巴结清扫更多。原来三站的腋窝淋巴结清扫基本不存在复发的问题；现在随着前哨淋巴结活检的指征逐渐放宽，切除部分前哨淋巴结则用放疗替代腋窝淋巴结清扫，将有复发的情况存在。而前哨淋巴结活检仍处于初期阶段，指南和国际大宗循证医学证据问世时间并不长，我们前哨淋巴结活检的开展时间还很短，多数患者刚刚随访3-5年，所以在国内的临床实践当中前哨淋巴结活检后复发的病例目前所见不多。那么随着时间的延长，腋窝的复发是存在的，发生这种情况怎么处理？如果确认复发，则需补充腋窝淋巴结清扫，但手术以后是否放疗，就需要外科和放疗科密切合作。如若局部T和N复发之前已做过腋窝放疗，比如保乳加前哨淋巴结活检的患者，手术完成以后的放疗也可能包括腋区，那么在复发补充腋窝淋巴结清扫后，如何进行放疗？这个问题需要我们进一步积累循证医学证据，来判断二次放疗是否给患者带来获益。当然此时我们也要对患者的原发瘤和淋巴结进行充分的病理学、分子生物学以及基因检测的二次分析，依据具体情况来决定进一步的全身治疗，以及腋窝是否放疗。

 

专家简介

 

张瑾教授

天津医科大学肿瘤医院院长助理

中国天津乳腺癌防治研究中心常务副主任

天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤三科科主任

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员

中国宋庆龄基金会

肿瘤医疗及产学研联盟副理事长

中国女医师协会乳腺疾病研究中心副主任

天津市医学会肿瘤分会副主任委员