北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科

 

 

9月19日下午，CSCO结直肠癌专家委员会-结直肠癌规范化和多学科诊治专场第二节邀请到了来自英国利物浦大学、安特里大学医院的Graeme Poston教授，来自中山大学附属肿瘤医院的陈功教授以及华中科技大学附属同济医院袁响林教授进行主题演讲。会议由顾晋教授和丁克峰教授共同主持。

 

 

Graeme Poston教授

 

英国利物浦大学、安特里大学医院Graeme Poston教授首先指出，对于肝脏病灶是否可切除应根据个体情况“务实”地评估，而不应过于教条。最新的肝脏病灶可分为新的三类：(1) 容易切除(Easily resectable)；(2) 边缘可切除(Marginally resectable)；(3) 绝对不可切除(Definitely non-resectable)。

 

对于可切除的肝脏病灶在化疗的时间方面主要有术前新辅助化疗、围手术期化疗和术后辅助化疗三种。研究表明，辅助化疗在无复发生存率上显著优于围手术期化疗（27.4 vs. 17.2 个月）。此外，术前新辅助化疗并不能够改善患者的生存。所以，对于结直肠癌肝转移的患者，应选择术后辅助化疗来控制肝脏病灶。

 

最后，Poston教授对直肠癌肝转移处理原则进行了总结：

 

①. 结直肠癌肝转移患者的肝脏病灶是否可切除必须经过MDT的认真评估；

 

②. 患者更多地能够从一线治疗中达到成功的转化治疗；

 

③. 在处理不可切除的肝脏局部病灶时，首要考虑的应该是一线辅助治疗的治疗反应而不是无进展生存率；

 

④. 如果转化治疗失败或疾病进展，在二、三线治疗中应保持治疗方案以改善患者的无进展生存率。

 

 

陈功教授

 

中山大学附属肿瘤医院陈功教授在报告中指出：当前结肠癌辅助化疗拟解决的三大主要问题包括：(1) 哪些患者群体需要辅助化疗？——适应证；(2) 用什么做辅助化疗？——药物和方案；(3)辅助化疗应该何时用？用多久？——时机及疗程。起初人们并不清楚化疗方案的具体时长，因为FU用6个月，所以一般化疗均为期24周（6个月）。

 

随后，IDEA研究带来了Ⅲ期结肠癌辅助化疗实践改变。IDEA之前Ⅲ期结肠癌辅助化疗有三个“准则”： Ⅲ期结肠癌都应该一样的治疗、奥沙利铂应该用6个月、FOLFOX和CAPOX疗效相等。在2017年，中山大学附属肿瘤医院率先开始采用基于“危险度+耐受性+治疗意愿”的Ⅲ期结肠癌个体化辅助化疗模式，将患者分为低危和高危，首先考虑患者的耐受性及毒性谱，优先考虑推荐CAPOX，一旦选择使用/或患者只能使用FOLFOX，建议化疗疗程依然还是6个月。2018年IDEA在NEJM全文发表，文章指出：低危患者应用CAPOX方案的3个月治疗方案与6个月方案疗效无显著差异。陈功教授认为，“基于IDEA的发现，对Ⅲ期结肠癌患者践行‘基于疾病危险度分层，考虑患者主观治疗意愿，参考实际使用方案及其客观耐受性’的量体裁衣式个体化辅助化疗模式，科学、灵活地调整实际疗程而非一刀切的方式，也许会成为我国临床实践的主流。”

 

但在“后IDEA”时代，结肠癌辅助化疗依然存在一些问题：

 

①. 如何看待IDEA研究带来的“统计学意义”与“临床实践意义”之间的差异？

 

②. Ⅲ期结肠癌的危险度分层如何优化？

 

③. 如何看待两个方案间的差异？

 

④. CAPOX vs.FOLFOX如何评估“患者治疗意愿”？

 

⑤. 如何向患者传递IDEA带来的信息？

 

⑥. Ⅲ期结肠癌辅助治疗如何决策？

 

陈功教授认为，辅助化疗的未来一定是精准的治疗模式，如何筛选出真正能够从化疗中获益的人群依旧是未来研究的重点。

 

袁响林教授

 

华中科技大学附属同济医院袁响林教授在主题演讲中指出，同步放化疗作为中、晚期直肠癌的标准治疗方法，近年来人们不断通过调整方案以改善疗效。越来越多的证据表明，在术前同步放化疗后加辅助化疗能够显著提高预后。为了改善生存，在同步放化疗中人们做了许多“加法”，如：短程序贯化疗、全身化疗续贯、放化疗同期增加化疗和联合靶向和免疫治疗等。也有研究者做了一些“减法”，如：通过推高放疗剂量（GTV60Gy/30f，CTV50Gy/30f，后装腔内GTV推量5Gy，口服替加氟300 mg/m2）以完全替代手术治疗，但在判断cCR时标准存在一定差异。袁教授认为，对于新辅助治疗的“减法”不能够一概而论，而是需要筛选人群。cCR后等待观察或局部切除、配合密切的检测能够改善生活质量并取得良好预后；新辅助化疗对分期早、手术为基石的患者值得进一步探索其价值；此外，精确的影像学支持必不可少。

 

最后，李德川教授、吴斌教授、涂水平教授、李云峰教授和程勇教授针对演讲内容进行了精彩的点评和讨论。