编者按：由诺华肿瘤（中国）牵手全国20余城市举办“弗真探·RW科学星工坊”系列会议，于2019年9月20日来到了古都西安。本次会议集中展示了弗真探-沈阳、大连、长春、哈尔滨、西安、新疆等站的优秀案例。本期“弗真探-RW科学星工坊”专栏，特邀辽宁省肿瘤医院的张强教授和李爽医生，分享一例HR阳性老年乳腺癌患者的内分泌治疗体会，以及对真实世界研究的学习心得。现整理如下。
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《肿瘤瞭望》：近年来真实世界研究备受关注，请张教授谈一下临床医生探索真实世界研究的意义，以及您对弗真探这类学习活动有怎样的期望？
张强教授：近年来真实世界研究越来越受关注，临床医生开展真实世界研究更具现实意义。我将重点谈三个方面。
第一，真实世界研究主要来源于两方面需求，一方面是临床医生的需求：虽然RCT研究作为循证医学证据等级更高，但我国人口众多、地区间的医疗资源不均衡，并且许多药物在国内仍不可及，使很多患者无法按照国际指南进行规范化治疗，因此我们更关注在真实世界中患者应接受什么样的治疗；另一方面是医保政策的需求：目前一些肿瘤治疗药物还未进入医保药物目录中，为了能让患者在条件允许下达到最大程度的治疗获益，必然要谈到药物经济学问题，真实世界研究可以为平衡患者的经济条件、身体状况以及医疗费用提供更多有利证据。
第二，如何看待真实世界研究和RCT研究？RCT研究证据等级较高，因为RCT研究从临床入组和实验设计上都比较严格，但研究方法比较单一，多为前瞻性研究。而真实世界研究人群入组相对广泛，研究的方法也更多样化，既可以开展回顾性研究、也可以开展前瞻性研究，还可以做单纯的病例对照或者队列研究。其实，RCT研究和真实世界研究之间并不矛盾，两者之间是辩证统一的。如果研究需要的证据级别高，覆盖的人群更广，可在真实世界中做RCT研究。所以，对临床医生来说要辩证的利用好真实世界研究和RCT研究以更好的为患者服务。
第三，如何开展真实世界研究？想要开展真实性研究，临床医生应学会如何发现问题，进而提出问题及解决问题，这个过程能把临床医生的思考和临床研究有机地结合在一起。最早我们做Meta分析，主要来源于美国的NCI数据库，但国内尚缺乏这样高等级的数据库。目前中国开展的真实世界研究面临的问题就是如何把国内的治疗更加规范化、标准化，然后把数据整合建立国人的肿瘤数据库，这样我们的真实世界研究才能真正达到国际标准，才能更好的指导患者临床治疗。诺华的“弗真探·RW科学星工坊”活动设计非常好，从病例入手提出科研思路，从而开展真实世界研究设计，最后在中青年专家平台做多中心的临床研究解决问题。一方面能够丰富真实世界研究，对未来的临床工作有指导意义；另一方面也有意识地培养年轻医生的临床科学思维，使其更全面的发展。
《肿瘤瞭望》：李医生在此次会议上分享了一例激素受体阳性老年乳腺癌的病例，提出了初始AI的内分泌治疗方案，您是根据哪些证据而选择这一方案的？
李爽：非常高兴有机会来西安参加“弗真探·RW科学星工坊”活动。我刚才分享的是一位HR（+）局部晚期老年乳腺癌患者的病例，乳房原发肿块较大，腋下有融合的肿大淋巴结，患者有高血压、心脏病等伴随疾病，左室射血分数比较低。既往P024及IMPACT等研究报道，HR（+）的绝经后患者行新辅助化疗与新辅助内分泌治疗的ORR是相似的。本例患者年龄大，伴随疾病多，心脏功能差，不适合行新辅助化疗，所以，我们选择了副作用小，可耐受的新辅助内分泌治疗。而疗效评估是新辅助治疗的关键，在IMPACT及Z1031B等研究发现AI新辅助内分泌治疗两周后Ki-67的变化是评价疗效的重要指标。本例患者在治疗3周后进行了乳腺原发灶再次穿刺，Ki-67由40%降到10%，证实了新辅助内分泌治疗的有效性， AI治疗4个月后肿块缩小了50%以上。所以，对于HR（+）老年乳腺癌患者初始内分泌治疗也许是更佳的选择。
《肿瘤瞭望》：在这例患者的AI治疗过程中，既考虑了年龄因素，又考虑了患者的骨密度等各类合并症和耐受性问题，还应用 Ki-67和PEPI评分等预测患者内分泌治疗的反应，您刚才也提到全程管理非常重要，请张教授介绍一下这些指标在老年患者的内分泌治疗全程管理中有什么重要价值？
张强教授：欧美国家步入老龄化社会经过了80~100年，而中国步入老龄化社会仅有20年左右。2018年的统计分析表明，我国65岁以上老年人达到了30%以上，已经步入老龄化社会，所以我们应该关注老年肿瘤患者的治疗。首先，老年乳腺癌患者的合并症比较多，从初始治疗开始的全程管理尤为重要，要对患者的身体状况以及影响治疗的因素进行综合评估。其次，要对老年乳腺癌进行预后评估。中国老年患者就诊时病情偏晚一些，合并症也较多，预后评估如果早期患者便可能出现复发转移或死亡的风险，在治疗时就要酌情减量。最后，要考量内分泌治疗敏感性，依激素受体表达的情况决定是否给予新辅助内分泌治疗，Ki-67可作为早期评估疗效的指标。新辅助内分泌治疗的预后评估可采用PEPI评分，PEPI评分高的患者意味着复发转移风险高，除内分泌治疗外还要强化化疗等其他手段。
《肿瘤瞭望》：基于这个真实世界的病例，李医生最后也提出了一些针对中国老年乳腺癌患者的真实世界研究的设想，请您再介绍一下。
李爽：国内老年乳腺癌患者越来越多，而目前大部分临床研究数据均来自欧美国家，所以临床指南并不完全适用于中国乳腺癌患者。因为国内老年患者就医时病情更晚，合并症更多，用药的依从性更差，有的还因为经济问题无法用到合适的药物，基于这些问题，我们设计了一个国内多中心的回顾性研究，计划入组3000例老年性乳腺癌患者，通过对老年乳腺癌患者的分子分型，治疗及预后进行分析，了解中国老年乳腺癌真实世界的治疗状况，为国人治疗提供临床数据。
辽宁省肿瘤医院乳腺外科四病区主任，主任医师，医学博士
中国医科大学及大连医科大学肿瘤外科研究生导师
辽宁省“百千万人才”百层次人才
中华医学会肿瘤分会乳腺学组委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国医药教育协会常务理事
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常委
中国医药教育协会乳腺癌MDT学组副主任委员
中国医学促进会乳腺疾病分会常委
辽宁省抗癌协会靶向治疗专业委员会副主任委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会沈阳学组副主任委员
先后在MD.Anderson癌症中心及欧洲肿瘤研究所（IEO）的乳腺科进修学习
独立主持国内及省内课题10余项;获省科技进步奖一次;在国内外期刊发表文章30余篇，SCI 9篇（IF32.55）
辽宁省肿瘤医院乳腺外科
复旦大学硕士研究生
中华医学会乳腺肿瘤青年学组委员
辽宁省细胞生物学学会乳腺肿瘤精准治疗与临床科研委员会委员
曾在国内外期刊发表多篇学术论文、参与多项国家及省部级课题
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