编者按：2020年1月3-4日，2019乳腺癌治疗进展年度回顾暨北方沙龙冬季论坛在北京成功召开，会议对乳腺癌领域的治疗诊疗进展进行了系统回顾。随着我国早筛早诊的推行，越来越多乳腺癌患者在早期被发现，早期患者新辅助治疗的地位也愈加重要。在CREAT-X、KATHERINE研究相继公布后，乳腺癌新辅助治疗的药敏平台的意义更为明显，以pCR为marker筛选高危患者，桥接新辅助与辅助治疗，将大大改善患者的生存。《肿瘤瞭望》于会议现场邀请北京大学人民医院王殊教授结合大会讲题，回望乳腺癌新辅助治疗进展，展望其未来研究热点。
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王殊教授
《肿瘤瞭望》：回顾2019年，乳腺癌新辅助治疗取得了哪些方面的进展？
王殊教授：近年来乳腺癌新辅助治疗的理念并未改变，只是对新辅助治疗的获益侧重发生了变化。过去可能更多关注在局部控制，降期保乳、保腋窝等方面；现在则更多的将新辅助治疗作为一个平台，用于包括药物研发流程的优化、高危患者人群的筛选等，正如CREAT-X研究、KATHERINE研究都产生了惊艳的数据，尤其是针对新辅助治疗non-pCR的患者进行强化治疗会取得更好的生存获益。
2019年，HER2阳性、激素受体阳性和三阴性乳腺癌都获得了更多新辅助治疗平台相关的临床试验设计。针对HER2阳性乳腺癌开展了双靶新辅助治疗。针对激素受体阳性乳腺癌有降级治疗研究，在三阴性乳腺癌当中，2019年最重磅的是免疫制剂的应用，但整个研究路程非常艰辛。KEYNOTE-522研究取得了很好的阳性结果，在标准化疗的基础上加用PD-1的抑制剂新辅助治疗能显著提高pCR率，改善患者EFS。但同时期的NeoTRIP研究在化疗基础上加用PD-L1则拿到了阴性的结果，仍需等待其远期生存的终点表现。总体而言，免疫治疗有很多方面值得我们去关注，其评估终点是否与传统新辅助治疗不一致？其入组人群中是不是早期的患者表现会更好？是否要设置免疫诱导的窗口期？PD-1或PD-L1的表达如何？都值得我们深入探索，而新辅助治疗平台提供了更多的潜能和机会。
《肿瘤瞭望》：随着新辅助治疗被赋予了药敏平台的意义，新辅助和辅助治疗的互动更为密切，尤其是患者pCR与否直接影响后续辅助治疗的方案决策，您怎样理解辅助和新辅助治疗间的互动？
王殊教授：新辅助和辅助治疗之间的互动更多的是依靠新辅助治疗平台对高危人群的准确挑选。以前我们筛选高危人群主要是从解剖学角度或其它指标来推测，比如淋巴结阳患者可能更高危，激素受体阴性患者复发更显更高、复发更快，然后再对这些患者给予强化治疗。新辅助平台的出现使一切变得眼见为实，若患者non-pCR，则其对现在方案的药物敏感性不乐观，预后可能更差，就需要后续的强化治疗，从而做到有的放矢。虽然现实中对pCR也存在一些争议，达到pCR的患者也会复发转移，non-pCR患者也未必预后不好，但是从概率上来看，non-pCR患者预后更差的可能性更大。
从KATHERINE研究和CREAT-X研究中我们也看到相关的数据，KATHERINE研究中靶向新辅助治疗non-pCR患者后续强化治疗，较未强化治疗的患者有在3年iDFS中有11%的绝对获益。这两个研究依靠pCR与否对高危人群的筛选非常准确，后续的强化治疗进一步减低了复发风险，从而获得了极其惊艳的数据。也许对于KATHERINE研究，我们不选择T-DM1强化，而换用其它的强化治疗方式，也可能取得阳性结果。所以药物选择仅仅是研究数据惊艳的一个因素，而好的治疗流程，尤其是新辅助平台以non-pCR为marker去筛选高危人群进行强化治疗，则是更重要的一件事。
《肿瘤瞭望》：对早期乳腺癌患者而言，pCR的地位愈发重要，通过新辅助治疗提高pCR能转化为患者生存优势吗？
王殊教授：当前多数关于pCR的临床研究都将其作为一个替代终点，而非绝对完美的指标。因为即使患者达到pCR，也存在复发的可能，但复发几率相对较低。而对于non-pCR的患者，也需要关注患者的分型，比如Luminal型的non-pCR患者中，相当多的部分也可以生存得很好，不会复发。所以假如我们用一个新的疗法去提高pCR，那么所提高的这部分患者是不是来源于那些原本会复发的患者就变得及其重要。而现在也有一些更细化的研究正在开展，除了对non-pCR患者给予强化治疗的研究之外，研究者还会进一步分析non-pCR患者残留肿瘤的分子特性、循环肿瘤DNA特性，以判断是否有靶向性的药物来针对性的强化，这将成为临床试验设计的一种趋势。如果这些问题都能解决，我相信会提高pCR将会带来越来越多的生存的获益。
专家简介
王殊
医学博士，主任医师，教授，博士生导师
北京大学人民医院乳腺中心主任
中国临床肿瘤学会乳腺癌专业委员会（CSCO-BC）常委
中国医师协会乳腺疾病专业委员会常委兼秘书长
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CBCSG）委员
中华医学会外科学分会乳腺学组委员
中国医师协会乳腺疾病培训专家委员会常委
中国老年肿瘤学会乳腺癌专业委员会常委
中华预防医学会乳腺学组委员
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