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精彩回放

 

 

复旦大学附属肿瘤医院张剑教授进行了2019版CBCS诊治指南与规范全身治疗解读。

 

（1）早期乳腺癌（EBC）辅助/新辅助治疗更新要点：辅助化疗基于分子分型指导，并非所有EBC患者均考虑化疗（±靶向治疗）：Luminal型患者借助多基因检测工具（如Oncotype DX，Mammaprint）以指导辅助化疗决策，其中高危复发患者需考虑化疗。HER2+小肿瘤患者中，除了T1a，ER+且肿瘤大小接近T1mic（＜1 mm）之外，其余均需抗HER2靶向联合化疗。新辅助治疗应从实际需求出发，以治疗目的为导向，并非所有三阴性和HER2阳性患者都需新辅助治疗。

 

（2）晚期乳腺癌（ABC）解救治疗更新要点：BRCA1/2胚系突变患者一线优选PARP1抑制剂和铂类药物治疗。HR+/HER2-原发性耐药MBC首选化疗，或可尝试更换内分泌治疗联合靶向治疗（CDK4/6或mTOR抑制剂）。HER2+MBC患者停用辅助曲妥珠单抗>12个月，则一线选择抗HER2双靶+紫杉类；抗HER2双靶辅助治疗>12个月，选择抗HER2双靶联合多西他赛；停用曲妥珠单抗＜12个月或在其辅助治疗期间复发的患者，二线继续抗HER2治疗。

 

复旦大学附属肿瘤医院杨犇龙教授进行了乳房重建手术视频分享，讨论了植入物乳房重建的一步法和两步法的利弊，并分享了个人经验。

 

 

背景：Ⅱ期NeoStop研究显示，TNBC新辅助DCb（无蒽环） vs. TCb-ddAC（含蒽环）的病理完全缓解（pCR）率和残留癌症负荷率（RCB 0-1）率相当，但含蒽环不良反应更高。

 

专家观点：临床经验为早期TNBC低危患者去蒽环，选择TC×6 方案。循证证据：US Oncology 9735研究中，患者入组条件为LN+、≥10 mm，支持此类患者去蒽环TC方案优于含蒽环AC（DFS和OS获益）方案。

 

 

背景：多个临床试验如GeparSixto，CALGB40603和BrighTNess研究显示，含铂新辅助方案的pCR率显著高于无铂方案，但数据有限，长期生存获益尚不明确，且不良反应增加；进一步考虑BRCA突变患者，TXT研究结果支持含铂方案，但TBRC 030及两队列研究含铂方案未显著改善结果。

 

专家观点：结合2019年的ASCO和SABCS大会发布的TBCRC 030和TBCRC 031研究结果，HRD（同源重组缺陷）或BRCA1/2突变患者新辅助铂类获益未优于紫杉／蒽环类。在无BRCA突变人群中，紫杉类方案显著优于铂类方案。总之，HRD或BRCA突变患者对DNA损伤药物紫杉和蒽环治疗敏感，铂类非必需；换句话说，对于未检测BRCA突变患者，应选择紫杉类方案。

 

 

 

背景：多项临床研究（CALGB97-41、GIM2、ECOG E1199）及2019 EBCTCG荟萃分析显示，剂量密集型q2w方案优于q3w方案，以及AC方案后q3w多西他赛（D）与qw紫杉醇（P）均优于q3w P，无证据支持qw P优于q3w D；但是，密集方案增加不良反应风险。

 

专家观点：多项临床研究显示，剂量密集方案改善DFS、OS，但从EBCTCG荟萃分析来看，纳入的26项研究中LN+患者占70%以上，但实际临床诊疗的患者中并非所有患者发生淋巴结转移，因此考虑到患者对密集方案的耐受性及后续管理的问题，结合指南推荐，在T1b、T1c及LN-的低危患者可考虑去蒽环TC方案，或选择与紫杉醇qw或q2w同等推荐的多西他赛q3w方案。总之，是否选择密集方案需考虑患者危险因素及耐受性。

 

 

背景：诸多研究如USON01062，CIBOMA，Fin XX及CBCSG010等显示，（新）辅助治疗中加入卡培他滨可改善DFS、OS，尤其在TNBC和高危患者（LN+，G3）中获益显著，但目前指南仅在新辅助治疗后non-pCR的TNBC患者推荐卡培他滨强化治疗标准方案。

 

专家观点：TNBC肿瘤大小＞2 cm倾向于新辅助化疗，其中non-pCR辅助卡培他滨强化治疗已经是共识；TNBC肿瘤大小≤2 cm，则建议去蒽环TC方案辅助化疗。2019年SABCS上CBCSG010研究，TNBC辅助TX-CEX（多西他赛、环磷酰胺、表阿霉素联合卡培他滨）显著改善DFS，为患者提供了另一种选择，但针对术后辅助治疗中哪类TNBC患者会从卡培他滨中获益，尚需头对头研究进一步探索。

 

 

 

背景：免疫治疗联合化疗用于TNBC的理论研究和国内外临床研究取得了一定进展，其中IMpassion 130及131（国内），KEYNOTE-522等研究显示：免疫治疗联合nab-紫杉醇治疗PD-L1阳性MBC患者的PFS和OS获益显著；高危EBC患者新辅助/辅助化疗联合免疫治疗不同PD-L1表达均获益。同时，国外已经获批免疫治疗联合化疗针对转移性TNBC的适应证。免疫治疗联合化疗在TNBC治疗中的作用越来越受到关注，其相关用药方案细节尚需探讨。

 

专家观点：确切地说，免疫治疗联合化疗给TNBC患者带来了曙光，但还有很多尚未解决的问题，如确定获益更大群体亚型及biomarker等，可尝试在某些亚型患者中使用，并非所有患者都适合。不久的将来，期待免疫治疗联合化疗能够给TNBC患者生存获益带来突破。

 

 

专家观点：小剂量糖皮质激素预处理不影响免疫治疗效果，但大剂量可能影响疗效，因此仅建议激素在止吐及抗过敏等情况下小剂量、短期使用。紫杉类药物具有免疫调节效应，尤其是传统型多西他赛与紫杉醇，是TNBC患者免疫治疗的理想联合药物。Keynote-407研究中，普通紫杉醇vs. 无需激素处理的nab-紫杉醇治疗肺鳞癌患者的PFS更优，ORR无显著差异。IMpassion 131中联合普通紫杉醇，期待激素预处理是否影响疗效的进一步证据。

 

 

患者基本情况与诊断信息：一例30岁哺乳期初诊左乳癌的TNBC女性患者，基因诊断为BRCA阴性，临床分期为cT2N2M0 ⅢA期。治疗策略：新辅助化疗方案制定为EC-T（表柔比星100 mg/m2+环磷酰胺600 mg/m2×4—多西他赛100 mg/m2×4），治疗前给予卵巢功能保护。疗效评估：观察到肿瘤及腋窝淋巴结持续缩小，经多点引导的空芯针穿刺活检（CNB）预测评估，患者未达到pCR。术后辅助策略：术后采用放疗及卡培他滨强化治疗。

 

专家点评：晚期TNBC分类而治的概念推广至早期患者，可先给予2个疗程的铂类+紫杉类，若未达到pCR，则进一步进行病理分型，依据分型选择靶向治疗药物。期待更多分类而治的研究结果，突破TNBC早期乳腺癌患者治疗模式。

 

 

本次大会在新指南框架下，对TNBC诊治热点进行了充分剖析和热烈讨论，并结合病例进一步巩固了诊治要点。TNBC分类而治的概念深入人心，讨论嘉宾在多个方面达成共识：早期TNBC低危患者及肿瘤大小≤2cm可选择T C（去蒽环）辅助方案；BRCA突变患者对DNA损伤药物紫杉和蒽环治疗敏感，铂类非必需；对于未检测BRCA突变患者，应选择紫杉类方案；基于患者耐受性和疗效考虑，HR-低危患者可选择TC方案，或与紫杉醇qw或q2w同等推荐的多西他赛q3w方案；多西他赛或紫杉醇采用小剂量、短期激素预处理不影响免疫治疗的效果。