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基本情况

患者，绝经前女性，1984年出生，初诊年龄30岁，患者个人史、既往史、肿瘤家族史均无特殊。

病史介绍：

2014-8患者因发现“左乳内下象限肿物”于我院就诊，在B超引导下行乳肿物及腋下淋巴结穿刺活检术。

病理示：左乳肿块；浸润性导管癌；左腋下淋巴结：组织内见浸润性癌。

免疫组化示：ER（++）90%，PR（++）5%，CerB-2（3+），Ki-67：30%。

其余检查未见明显异常。

临床诊断：左侧乳腺癌，cT2N2M0；ⅢA期（luminal B Her2 ）。

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新辅助治疗、手术及辅助治疗经过：

2014-9至2015-2行TEC方案新辅助治疗6周期，具体方案为：TXT 120mg d1，q21d，+EPI 120mg d1，q21d，+CTX 0.8mg d1，q21d，期间并给予戈舍瑞林3.6mg，qm， 疗效评价为PR。

2015-2行左乳癌改良根治术，术后病理示：新辅助化疗后，乳腺标本瘤床间质脉管腔内见癌细胞团，符合化疗后反应Miller-Payne系统4级。腋窝（4/21）内见癌转移。

免疫组化：ER（+++）75%，PR（-），HER2（3+），Ki-67:3%。

术后诊断：左乳浸润性导管癌，ypTxN2M0。

术后行胸壁及淋巴结引流区放疗，2015-4起行戈舍瑞林联合来曲唑联合曲妥珠单抗靶向治疗。末次曲妥珠单抗治疗时间为2016-3。随后定期复查。

复发后的诊疗经过

一线治疗：2017-6胸部CT提示：右肺上叶微小结节灶，暂不排除转移，2017-8行PET-CT示：左侧乳腺术后，右肺上叶后类圆形小结节，轻度代谢，SUVmax为1.3，考虑肺转移瘤。

患者于胸外科就诊，于2017-8-24行右肺上叶楔形切除术。

术后病理示：肿瘤细胞呈腺样及乳头状排列，考虑为转移性乳腺癌（直径0.5cm）。

免疫组化结果：ER（++）80%，PR（-），CKpan（+），HER2（3+），EMA（+）。

虽然患者是在辅助内分泌治疗期间发生的肺转移，但是考虑到患者DFS已经达26个月，而且肺转移瘤已经切除，同时患者较抵触化疗，一线治疗仍然选择了内分泌治疗联合曲妥珠单抗靶向治疗，具体为：2017年9月起行戈舍瑞林+SERD+曲妥珠单抗，期间定期复查。

二线治疗：2018年4月起患者肿瘤标志物持续升高，最高达CA-125：74.45U/ml，CEA 5.26ng/ml，PET-CT提示：左侧叶间裂胸膜多个小结节影；左侧胸腔积液。2018-5胸部增强CT提示左侧叶间胸膜多发小结节影，较前增多，考虑转移；左侧胸腔少量积液，较前略增多。

本次PFS只有8个月，考虑患者对内分泌治疗耐药，故更改方案为化疗，具体为：2018-4起行多西他赛130mg d1，卡培他滨1500mg d1-14，曲妥珠单抗420mg d1，戈舍瑞林3.6mg qm。2周期化疗后肿瘤标志物降至正常，胸腔积液消失，6周期后胸部CT提示小结节消失，疗效评价为CR。之后患者行卡培他滨联合曲妥珠单抗联合戈舍瑞林维持治疗，至今（2019-11） 获得19+月的PFS。患者治疗期间副反应较轻，可耐受。

患者诊疗经过：

《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识》推荐高复发风险的绝经前激素受体阳性乳腺癌推荐接受含OFS的内分泌治疗，中危患者应考虑使用；而对于低危患者不推荐OFS治疗[2]。

SOFT研究显示在化疗亚组人群中，TMA+OFS较TAM单药组，绝对获益率提高了4.5%。而AI联合OFS相较于TAM+OFS提高了5.2%（86.2% vs. 81.0%）。STEPP分析显示，相较于单药TAM，E+OFS可使所有不同复合风险患者的平均改善达10%，TAM+OFS可改善高复风险患者改善近3.5%。在TEXT研究中，化疗患者的8年DRFS率为87.5%，AI+OFS相较于TAM+OFS提高了5.1%，STEPP分析显示，随着复合风险增加，E+OFS可带来更显著的改善，其中高风险患者的8年DRFS率改善可达到15%以上。而对于仅接受内分泌治疗的患者来说，联合OFS获益较少，STEEP分析显示，在SOFT研究中，相较于TAM单药，AI+OFS或TAM+OFS改善DRFS只有1%左右，而在TEXT研究中，AI+OFS相较于TAM+OFS的改善小于1%（97.4% vs 96.5%）。STEPP分析显示，E+OFS仅在高复合风险人群中，可平均改善2.5%～4%[3]。

因此，多数专家推荐对于中高危的患者（如淋巴结阳性，年龄小于35岁，组织学3级，肿瘤＞2cm，Her2扩增）推荐联合OFS，而对于低危的患者并不建议使用OFS。本案例中患者年龄小于35岁，肿块大于2cm，Her2为阳性，腋窝淋巴结为阳性，为一个高复发风险的患者，因此推荐患者使用的是OFS联合AI治疗。

（1）从理论上讲，GnRHa可能机制有四方面，抑制FSH分泌，从而抑制卵泡进入生长发育阶段（化疗药物对生长分裂活跃的细胞毒性最大），降低化疗对卵巢的损伤作用；降低性激素水平、使卵巢内的血流量减少，减少化疗药物随血液进入卵巢，减少化疗药物对卵巢内结构的损伤；直接保护原始卵泡；通过升调节神经鞘氨醇1-磷酸（SIP sphingosine-Ⅰ-phosphate）影响细胞凋亡[4]。

（2）从数据上看，OFS联合化疗既不影响化疗疗效。2011年的PROMISE[5]研究纳入了281例绝经前的乳腺癌患者，随机分为单独化疗和曲普瑞林联合化疗组，研究结果显示：化疗联合曲普瑞林相比较单独化疗组，早期停经率更低（8.9% vs 25.9%），5年累积停经恢复率更高（72.6% vs 64%）；而从生存数据上看[6]，化疗联合戈舍瑞林有更长的DFS和OS。而一项荟萃分析[7]显示无论是HR阳性患者还是HR阴性患者，化疗联合OFS对DFS和OS均无影响。而在著名的TEXT[8]研究中，化疗和OFS是同步进行的，研究结果显示化疗同步OFS预后更好。

因此，针对年轻乳腺癌患者制定治疗方案时不仅要考虑其疗效，还应该考虑其对生育、妊娠、性生活以及生活质量的要求。

从本病例中可以总结以下两点：①年轻乳腺癌患者无论激素受体状态如何，可以使用OFS联合化疗；②针对高复发风险患者，应尽早联合OFS治疗，以提高其预后，改善其生存。

审批编号：CN-43821

有效日期：2021-2-3

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