王中华教授：乳腺癌的新辅助治疗是指未发现远处转移的乳腺癌患者，在计划手术之前进行的第一步全身系统性治疗，包括了新辅助药物治疗和新辅助放疗。从20世纪80-90年代起，新辅助治疗使一部分不可手术的患者变为可手术，逐级掀起了研究新辅助治疗模式的热潮。经过30多年的不断探索，乳腺癌新辅助治已逐渐发展为以个体化治疗为主的新模式，进一步提高了乳腺癌患者的远期生存。

降期手术、缩小手术范围和减小手术创伤一直以来是新辅助治疗最原始也是最直接的目标，但随着整形保乳，乳房再造等手术技术的日趋成熟，我们更多地思考，哪些患者能够从新辅助治疗中获益更多？新辅助治疗为患者带来的药敏检测作用，是否能够指导术后辅助治疗的用药选择？从而带来更多地生存获益？

CREATE-X和KATHERINE研究给了我们答案：新辅助non-pCR的三阴性、HER2阳性患者术后分别给予卡培他滨、T-DM1强化辅助，5年DFS获益和3年iDFS获益分别提高了13.7%和11.3%。对乳腺癌病人实施个体化的规范化的新辅助治疗将有助于提高生存获益。

王中华教授：恩美曲妥珠单抗（T-DM1）是一种靶向HER2的抗体－药物偶联物（ADC），含有曲妥珠单抗（T），该抗体通过稳定的硫醚连接体MCC与微管抑制药物美坦辛衍生物（DM1）共价结合。T作为载体将DM1靶向递送到HER2阳性肿瘤细胞，更有针对性地靶向杀伤HER2阳性肿瘤组织。

它主要具有以下三个特点：一、具有靶向性和细胞毒杀伤双重抗肿瘤作用：我们知道，曲妥珠单抗本身就具有抗肿瘤活性，而美登素也是一种强效的微管抑制剂，与长春花碱的结合位点相同，通过抑制微管聚合阻断细胞的有丝分裂，从而抑制肿瘤增殖。二、由于其稳定的连接体部分，T-DM1被HER2阳性的肿瘤细胞内化后再释放DM1，从而最小化DM1的全身性暴露，减轻了不良反应；三、DM1作用不完全依赖于HER2下游信号通路，可以克服由于信号通路异常所致的曲妥珠单抗耐药。

王中华教授：非常高兴听到T-DM1在国内已经正式供货的消息，这意味着有许多患者可以开始用上这个药物了。

目前T-DM1刚刚在中国获批的适应症是用于抗HER2新辅助治疗后仍存在残存病灶的HER2阳性早期乳腺癌患者，但其实T-DM1很早就已经在国外获批用于晚期乳腺癌的抗HER2二线治疗。

T-DM1在转移性乳腺癌的EMILIA研究显示：与拉帕替尼联合卡培他滨组相比，T-DM1组的中位无进展生存（9.6个月比6.4个月，风险比：0.65，P＜0.001）和总生存（30.9个月比25.1个月，风险比：0.68，P＜0.001）均显著延长，毒性较拉帕替尼联合卡培他滨组低，总体耐受性良好。基于这一结果，FDA于2013年2月批准T-DM1应用于既往接受过紫杉类和曲妥珠单抗的HER2阳性转移性乳腺癌，NCCN指南推荐T-DM1作为曲妥珠单抗治疗失败后的二线首选治疗方案。

根据此前我们中心参加全球同步的T-DM1一系列临床研究过程中积累的经验来看，我主要有两方面感受：

首先，T-DM1的用药简单、便捷：推荐剂量是3.6mg/kg，静脉输注，每3周1次为一周期，患者初次输注时间应在90分钟以上，第二次输注时间为一小时左右，可在门诊完成治疗。对于新辅助治疗后仍存在残存病灶的HER2阳性早期乳腺癌患者目前标准的治疗疗程是14个周期。

其次，药物使用过程中需要注意毒性的管理，主要是血小板下降和肝功能异常，在治疗过程中需要注意监控和及时纠正。T-DM1导致血小板减少的机制尚不清楚，可能是因为T-DM1通过Fc受体介导的内化作用进入巨核细胞前体细胞内，其中DM1会影响巨核细胞的分化成熟，从而影响血小板的分化，但不影响成熟血小板的功能。多数情况下患者血小板水平下降对症处理后可恢复，不影响后续周期的治疗。但少数患者可能出现血小板的持续下降，需要密切监测及时包括调整T-DM1药物剂量、升血小板药物或输注血小板等处理。2019年国内专家起草并刊登了针对乳腺癌靶向治疗安全用药的相关指南和共识，包括关于T-DM1相关性血小板下降的处理流程。总体上来说T-DM1是安全可控的。

对于这一类创新药物，我们希望能够提高药物的可及性，比如企业出台一些慈善赠药、创新支付的政策，也希望该药物能够早日纳入医保目录，进一步减轻患者的经济负担，造福更多的患者。

专家简介

?王中华 

复旦大学附属肿瘤医院

乳腺外科副主任（乳腺癌综合治疗）

主任医师，硕士生导师

上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员

中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会乳腺学组副主任委员

中国老年肿瘤专业委员会乳腺癌分委会常务委员

上海市抗癌协会癌症康复与姑息治疗专委会委员

上海市抗癌协会实体肿瘤聚焦诊疗专业委员会委员

上海市女医师协会医学科普专委会常务委员