编者按：刚刚结束的2020年ASCO会议上，黑色素瘤领域研究新进展、新药物百花齐放，靶向和免疫治疗研究数据层出不穷，不仅为黑色素瘤患者带来生存获益的曙光，也丰富了临床治疗黑色素瘤的武器。2020年6月9日，“Post-ASCO大咖面对面——黑色素瘤治疗新进展”网络会议在线上召开，中国黑色素瘤领域的顶级专家：北京大学肿瘤医院郭军教授、大连医科大学附属第一医院刘基巍教授、北京积水潭医院牛晓辉教授、北京大学肿瘤医院斯璐教授、吉林大学第一医院吴荻教授，与来自法国GustaveRoussy癌症研究所，负责过多项靶向、免疫治疗全球临床研究的CarolineRobert教授展开巅峰对话，为我们分享黑色素瘤的综合治疗策略，分析ASCO黑色素瘤领域的治疗进展。
晚期治疗：靶向和免疫“多点开花”
在靶向治疗方面，COLIMBUS是一项旨在评价BRAF抑制剂Encorafenib联合MEK抑制Binimetinib（ENCO+BINI）相较于VEM或ENCO单药用于晚期黑色素瘤的疗效和安全性的研究，此次ASCO大会上对总生存数据进行了更新。双靶疗法的生存获益再次得到证实。在免疫治疗方面，KEYNOTE-006研究进一步报道了帕博利珠单抗治疗晚期黑色素瘤2年或再次使用的长期生存分析。结果显示，帕博利珠单抗5年OS优于伊匹木单抗。当15例患者进行帕博利珠单抗的再治疗时，3/15出现CR，4/15出现PR，5/15保持SD。
当抗PD-1/L1治疗失败后双免联合可能是一个新思路。一项II期研究证实，低剂量伊匹木单抗联合帕博利珠单抗在PD-1单抗后发生进展的黑色素瘤患者中，存在抗肿瘤活性，ORR达到32%，治疗反应持续时间达到11.6个月。
在免疫联合靶向治疗方面，本次大会报道了COMBI-i研究的安全性导入和生物标志物队列的数据。结果显示，Spartalizumab（抗PD-1）联合达拉非尼+曲美替尼时，CR率可达44%，而ORR更是达到了惊人的78%；中位PFS为22.7个月，中位OS尚未达到。在疗效预测方面，LDH水平和中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）是患者接受三药治疗（Sparta+D+T）PFS超过1年的最重要的预测因素，基线血液中IL-8水平是与PFS、CR最相关的标记物。COMBI-i研究显示，Sparta+D+T的免疫联合靶向治疗方案取得了令人振奋的结果，即将公布的III期研究数据也令人期待。
辅助治疗：靶向和免疫“平分秋色”
COMBI-AD研究对5年随访数据进行了更新，在BRAF突变的黑色素瘤患者中，应用达拉非尼联合曲美替尼（D+T）进行辅助治疗，用于可切除的III期患者，5年RFS和DMFS，分别达到了52%和65%。值得关注的是，在COMBI-AD所有亚组（包括性别、年龄、转移灶大小、有无合并溃疡、淋巴结转移数量）分析中，双靶组较安慰剂均有显著获益。
KEYNOTE-54研究则评估了帕博利珠单抗用于高风险III期黑色素瘤辅助治疗的疗效，此次会议报道了3年随访数据。帕博利珠单抗组3年RFS为63.7%。
从目前研究结果看，在BRAF突变的皮肤黑色素瘤患者中，帕博利珠单抗治疗和达拉非尼联合曲美替尼的双靶治疗之间，没有一种策略具有明确的优势。当对患者进行辅助治疗选择用药时，需与患者对治疗策略进行充分沟通，个体化评估风险/获益比。
新辅助治疗：免疫联合“峥嵘初现”
ASCO2020
既往报道的OpACIN-neo研究提示，伊匹木单抗联合纳武利尤单抗（IPI+NIVO）联合新辅助治疗的最优剂量为IPI1mg/kg+NIVO3mg/kg，其病理缓解率、3-4级不良反应、2年RFS等结果令人鼓舞。此次ASCO大会报道了II期PRADO研究，旨在评价IPI+NIVO用于可切除III期黑色素瘤新辅助治疗，根据病理缓解情况决定后续手术和辅助治疗方案。该研究共纳入49名患者，进行了至少24周的随访。研究结果显示免疫联合方案的pRR可达71%，pCR为50%；但用影像学评估时PRR被低估，仅为45%。
ASCO新数据如何指导临床
在专家讨论部分，专家们围绕ASCO新研究数据对于临床实践的影响，展开了热烈讨论。郭军教授指出，目前靶向治疗和免疫治疗都已经有了充分数据，成为临床治疗的重要手段；还有许多新的联合治疗方案探索，包括免疫联合靶向的策略。COMBI-i研究提供的“Sparta+D+T”方案取得了非常出色的初步结果，期待其进一步的III期试验结果。此外，对于不同机制药物的排兵布阵将是另一个值得探讨的话题，尤其是免疫治疗失败后的可用方案仍然不多。
刘基巍教授认为，三联研究的早期数据结果非常令人惊喜，但三联治疗中LDH水平升高患者的生存曲线在2年时仍出现明显下降，如何治疗该类患者仍是临床难题。CarolineRobert教授认为目前研究中患者数量较少，不足以做出确定结论，但对于LDH水平升高的患者，临床确实需要继续探索更有效的方案。
斯璐教授提出，在III期黑色素瘤的辅助治疗策略需要细分，IIIA期肿瘤负荷不高，而IIID期预后较差。CarolineRobert教授认为在临床实践中不能依赖临床试验的亚组分析，要注重与患者沟通。吴荻教授则指出，在辅助靶向治疗的时长可能需要个体化，CarolineRobert教授提出依据生物标志物选择辅助治疗时长是未来非常值得探索的方向。
PRADO研究提供了新辅助治疗在个体化治疗决策中的价值。牛晓辉教授提出肿瘤体积减小与病理缓解率之间不一致时应该如何决策？CarolineRobert教授认为新辅助治疗的目标包括肿瘤体积减小，同时，病理缓解也是一个重要目标。双靶用于新辅助治疗时，在获得较好病理缓解的同时，一般均可观察到肿瘤体积减小。
总结
本次ASCO会议上，晚期黑色素瘤、黑色素瘤辅助治疗、黑色素瘤新辅助治疗都有极具学术和临床价值的研究呈现，为黑色素瘤患者临床预后的进一步改善带来了新的希望。长期获益、联合疗法、个体化的治疗方案成为众多学术专家关注的热点问题。期待未来这些创新的治疗策略能够帮助黑色素瘤患者，带来更多的临床获益。
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