编者按：与酒精性肝炎为国外肝癌主要致病因素不同，我国肝癌患者大部分具有乙肝背景。对我国肝癌临床特点进行分析后发现，HBV阳性者占88.6%，67.4%合并肝硬化，另有22.9%肝癌患者有HBV家族史；晚期肝癌合并乙肝者预后更差，生存期亟待改善。
2020年版《中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肝癌诊疗指南》正式发布后，《肿瘤瞭望》第一时间邀请到南京医科大学第一附属医院肿瘤内科、CSCO肝癌专家委员会委员孙婧教授，与您共同探讨病毒性肝炎肝癌患者最佳诊疗路径。
孙婧教授
指南对HCC的抗病毒策略选择进行了更新，要点如下：
1、HBV 相关 HCC：Ⅰ级专家推荐删除“恩替卡韦、替诺福韦酯（1A 类证据）”，替换为“恩替卡韦（1A 类）；富马酸替诺福韦酯（1A 类证据）；丙酚替诺福韦（1A 类证据）”。删除Ⅱ级专家推荐“替比夫定（1B 类证据）”。删除Ⅲ级专家推荐“阿德福韦酯、拉米夫定（1B 类证据）”。
2、HCV 相关 HCC：Ⅰ级专家推荐增加“直接抗病毒药物（DAAs）（1A 类证据）”。删除Ⅱ级专家推荐“直接抗病毒药物（DAAs）（2A 类证据）”。
表1.推荐用药方案
《肿瘤瞭望》：我国肝癌患者五年生存率仅14%，术后转移和复发率高达60%～70%，目前对于预防复发和转移的策略有哪些？
孙婧教授：我国是肝癌高发地区，很多患者在进行手术或局部治疗达R0切除后，会认为肝癌已经治愈。但目前现状不容乐观，由于肝癌细胞的生物学特性，在肝癌术后普遍出现高复发和高转移。
为解除这一困境，有如下三点需要注意：①积极患教宣传，普及肝癌术后定期随访的重要性；②随访时完善体格检查、影像学检查以及血清学检查，全面评估患者术后情况；③对肝癌合并病毒性肝炎的患者，在局部治疗后重视抗病毒治疗。
《肿瘤瞭望》：对于病毒性肝炎患者的肝癌监测，您的建议有哪些？
孙婧教授：我国肝癌患者的致病因素大部分为病毒性肝炎。对合并病毒性肝炎的肝癌患者，在治疗初始阶段就要重视诊疗全过程的抗病毒治疗。尤其对无临床症状的病毒性肝炎肝癌患者，由于无相关不适更容易忽略就诊，导致病情的延误。
通过定期检查、持续的抗病毒治疗，可以避免或很大程度推迟病毒性肝炎肝癌术后的复发。在抗肿瘤的同时，定期在感染科随诊，有效控制病毒滴度水平。同时也期待基础医学的发展，致力于标记物的研发，实现肝癌早诊早治的目标。
Tips：肝炎背景肝癌患者“T+A”方案同样有效
2020年版《CSCO原发性肝癌诊疗指南》免疫治疗更新内容颇多，其中最亮眼的莫过于晚期一线治疗I级专家推荐（1A级证据）阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（“T+A”方案），也是目前一线治疗I级推荐的唯一免疫疗法。
在“T+A”全球确证性III期试验IMbrave 150研究中，共纳入194例中国晚期肝癌患者。与全球人群基线数据相比，中国人群肝炎感染（乙肝+丙肝）病因占比高，“T+A”组高达95%，而全球数据“T+A”组肝炎背景占比仅为70%。虽然中国人群较全球人群具有更多的预后不良因素，但在中国肝癌患者中，“T+A”组较索拉非尼组显著降低死亡风险56%[OS NE vs 11.4m， HR=0.44（95% CI: 0.25-0.76）]，显著降低疾病进展风险40%[PFS 5.7m vs 4.2 m， HR=0.60（95% CI: 0.40-0.90）]，OS改善甚至较全球数据更为显著（ITT人群OS HR=0.58， PFS HR=0.59）。
以“T+A”为代表的免疫联合疗法，对肝炎病毒感染的晚期肝癌患者同样有效，更适合“中国特色”的肝癌患者。在合并肝炎病毒感染的患者中，不仅要关注药物的抗肿瘤效应，更需关注患者的抗病毒治疗，给患者带来更大获益。
《肿瘤瞭望》：对于肝癌患者或公众建立正确的疾病认知，您有何建议？
孙婧教授：我国当前开展公共卫生科普具有必要性和重要性。肝癌不仅给患者及其家庭带来巨大打击，而且对社会医保经济而言也是沉重负担。而针对肝癌的预防、早诊和治疗的科普宣教，则有助于给民众提供正确的引导，缓解我国肝癌治疗负担。当然，这需要社区、电台以及新媒体等多形式、多层面的配合和努力，将肝癌防治理念贯穿至社会各个阶层，最终减轻我国肝癌疾病负担。
小结
“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲中，肝炎既是肝癌诱因，又会加剧肝癌发展。肝炎背景肝癌的全病程管理，需要关注基本肝病和肝细胞癌的双把控，抵御肝炎病毒和恶性肿瘤的双威胁，以彻底治愈肝癌为最终目标，延长肝炎背景肝癌患者生存。“T+A”联合方案是合并乙肝或丙肝感染晚期肝癌患者的可信选择。
孙婧教授
博士、副主任医师、副教授
南京医科大学第一附属医院肿瘤科
CSCO青年专家委员会委员
CSCO翻译小组成员
CSCO肝癌专业委员会委员
江苏省医师协会结直肠癌专委会委员
CACA肿瘤靶向治疗专委会青委
中国医师协会结直肠肿瘤专委会青委
江苏省医师协会肿瘤化疗与生物治疗医师协会 工作秘书
江苏省抗癌协会肿瘤病因学及流行病学专委会委员
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