《肿瘤瞭望》：请您谈一谈早期胃癌早诊早治的鼓楼经验。

王雷教授：中国人口基数大，肿瘤发病率高，我国胃癌患者约占全世界的45%。尽管晚期胃癌的治疗近年来有了长足进步，但仍无法彻底治愈，而胃癌的早期发现和早期治疗才是真正实现治愈的根本途径。因此，胃癌的早诊早治在去年也成为了我国在全国推行的的国家策略之一。

鼓楼医院在早期胃癌的筛查中有更为系统、更为独到的经验，使得患者的确诊也更早。首先，我院的操作更为规范。其次，与病理科的协作更为默契。早期胃癌的确诊流程中，内镜诊断是上游部分，我院的胃部疾病患者均会被推荐做消化内镜检查，一旦有可疑情况，则会取材交由下游的病理科活检，有助于早期发现。第三，得益于硬件的提升，如放大内镜、染色内镜的技术应用等。第四，内镜科和病理科诊疗和管理较为规范。正是我院在此做的更为系统，有比较完善的规章制度和SOP规范，从而能做好早期胃癌的早诊早治。

另外，目前我院所有瘤种的治疗都强调MDT合作。胃癌的治疗会涉及到消化科，普外科和肿瘤科等多个学科，对于患者选择哪种诊疗方式更合理往往需要多个科室协作。目前我们有胃癌、胆管癌、胰腺癌等多个专门的MDT团队。对于早期胃癌患者，经过MDT评估后符合内镜治疗指征的就选择内镜处理；若病理结果超出预想，存在较高风险，则经过病理科评估转入到肿瘤科或普外科接受进一步治疗，患者的整个治疗过程中，肿瘤科、普外科、影像科、病理科、营养科等都会全程跟进，制定更为个体化的、系统性的治疗和随访方案，让患者取得更多获益。

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《肿瘤瞭望》：请您谈一谈早期胃癌的病理诊断的鼓楼经验。

樊祥山教授：鼓楼医院消化系统疾病领域实力较强，在21世纪初已然开展了早期胃癌病理诊断。囿于技术，彼时主要以EMR（内镜下黏膜切除）后病理诊断为主，该术式采用多块切割，无法取到完整的病理组织，虽然可以准确评估病变性质、浸润深度等，但无法准确判断手术切缘。随着内镜技术的发展，ESD（内镜下黏膜剥离术）广泛应用于消化道肿瘤，我国ESD技术和诊断标准主要从日本学习和培训而来，然而实践应用中因为我国消化道肿瘤病理诊断标准主要采用欧美主导的WHO标准，因此，既往内镜下诊断和病理诊断往往存在偏差，我们也期望能有统一的诊断和治疗标准得以实施。

2015年鼓楼医院参与到国家卫健委国际合作交流中心项目中，并先后派遣3批消化内镜医生和病理医生组队到日本学习早期消化道肿瘤的ESD技术和相应的病理诊断标准，同时由消化科、病理科及医务处主要负责人组成的医院管理层也前往日本进行了深入的交流合作，重点学习日本消化道早期癌先进的内镜-病理综合诊治模式。在日本，组队医生通过病例讨论、学术讲座等形式加强对彼此领域的了解。对于内镜医生而言，准确的诊断病情有时比内镜切除技术更重要，尤其对于早期消化道肿瘤。确诊不典型病例，常需要通过内镜下特征与病理特征点对点的对比才能确诊，从而实现内镜医生和病理医生的同步提高。

鼓楼医院的医生将团队合作的工作理念从日本带到了国内，并与我国国情相结合，成就了独特的鼓楼经验：第一，在早期消化道肿瘤的诊治中，每月定期在病理科开展病理讨论交流，提高对病变的认识和诊断准确性。第二，病理科与消化科均有固定的亚专科团队互相配合，形成了从内镜下诊断到病理科诊断，再到内镜下治疗的规范化的全流程、多学科管理方式，能够最大程度保证早期消化道肿瘤的质量。第三，在规范的SOP指导下，我院每年有1000多例规范的标本可以总结经验，实现进一步的提升。

2019年1月，国家卫健委国际合作交流中心组织了全国30多家顶尖医院的消化科和病理科团队来到鼓楼医院听取汇报，并进行学术交流。鼓楼医院也积极响应国家号召，通过巡讲将鼓楼经验传递到了全国各地，在中部、西部地区培养了各100名早期消化道肿瘤的病理骨干医生和内镜骨干医生，以期实现以点带面，共同提高的目的。鼓楼医院的工作模式要继续坚持下去，规范记录患者的内镜特征和病理学特征，这不仅是对每一位患者治疗的保障，也是对未来病例回顾性分析提供质量保障，从而有助于进一步提升我国消化道早期癌的诊治水平。

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《肿瘤瞭望》：《胃癌HER2检测指南2016版》指出：所有经病理诊断证实为胃癌的病例均有必要进行HER2检测，胃镜活检标本和手术标本均适用于HER2检测。请您谈一谈胃镜活检标本进行常规HER2检测的意义和操作注意事项。

王雷教授：HER2阳性胃癌预后不佳，曲妥珠单抗的应用可以明确改善患者预后，因此对胃癌患者进行HER2检查是有必要的。目前研究看来，对于早期胃癌HER2检测的经验相对缺乏，没有形成统一的共识，国内外并不推荐早期胃癌常规进行HER2检测。对于进展期胃癌，目前所有指南都强烈推荐进行HER2检测，确诊为阳性的患者使用曲妥珠单抗会有很好的治疗效果。然而早期胃癌的范畴十分广泛，虽然大部分经内镜治疗的患者无其他不良反应，但对于介于外科手术和内镜治疗之间的患者，目前我们了解的不够透彻 ，其潜在风险、淋巴结转移及预后状况的我们未可知，而HER2检测可使得此类患者状态得到进一步评估，进而采取更为精准的诊疗方案，非常值得探索。

HER2检测方面，病理标本是根本，可以通过内镜的组织检查和外科手术的大样本检查两种途径获取。从目前的研究来看，理论上小标本的阳性率可能更高，但是实际结果二者类似。样本获取需要注意取样部位，HER2阳性更多出现肠型胃癌患者中，因为此类患者随着肿瘤的生长，病灶中央部分会出现坏死，也可能出现去分化，所以建议对此类患者取用病灶周边部分作为样本。另外取样尽量多取，以6~8块为宜。对于早期胃癌患者，此类取样方式是否合适尚不明确，个人认为应在癌变最严重的部分进行取材，即早期患者的病灶中央部分，但仍需要研究去证实。

虽然对于早期胃癌患者HER2检测的经验较少，但目前我院仍主张早期胃癌患者内镜治疗后常规行HER2检测。因为ESD并未改变患者胃部解剖结构，整个标本较手术大标本取材更易行HER2检测。另外，随着病例的积累和对外科原来切除病例复习，发现既往可能安全的病灶仍会发生淋巴结转移，所以若能证实此类患者的HER2表达异常，则对其后期的随访和治疗形成更有利的管理措施。

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《肿瘤瞭望》：2020年CSCO胃癌指南中，HER2检测继续作为Ⅰ级推荐，且新增有关二代测序（NGS）、液体活检HER2扩增的注释。请您结合我国的胃癌HER2检测现状和我院病理检测经验，谈一谈新的分子诊断技术可能带来的影响。

樊祥山教授：2020 CSCO胃癌指南的发布对胃癌的诊断和治疗具有积极的指导意义。根据当前国内外指南，对于所有初诊胃癌的患者，指南均建议进行HER2检测。HER2作为胃癌的生物标志物，不仅可以指导中晚期胃癌患者后续的精准治疗，还是胃癌患者的预后预测指标，保障胃癌HER2的准确检测非常重要。

目前，我国胃癌HER2阳性率低于世界水平，TOGA研究显示国际总体阳性率约17%，HER-EAGLE研究中中国阳性率仅为12%，鼓楼医院2019年HER2阳性率约14%。我国胃癌HER2检测阳性率低可能与以下因素有关：首先是取材，高分化癌或肠型区域取材的HER2阳性率较高，肝样腺癌甚至可达22%；低分化癌、Lauren弥漫型或印戒细胞癌区域取材则阳性率相对较低，Lauren弥漫型仅约5%。其次是及时有效固定，因为胃腔中有多种酶和酸，一般要求0.5-1h内固定。此外，检测平台的质量控制、技术水平也会造成影响。中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会胃肠疾病协作组曾做过一项覆盖30多家医院，4万多例患者的全国调研，鼓楼医院也参与其中，所在的东二区将10000例病例中的1000例（10%）进行质控发现，病例样本的全流程管理仍然存在问题，HER2检测的质量控制仍需要加强。

目前，对于胃癌HER2的检测，我们要清醒的认识到，最佳手段仍是基于组织样本传统的免疫组化和FISH，新兴的液体活检（包括循环肿瘤细胞、ctDNA等）、NGS等手段，可以根据临床需求，作为免疫组化和FISH的有效补充。尤其是当无法获得组织样本时，可以采用液体活检、NGS的方式判断肿瘤生物标志物的状态，以确定后续的靶向治疗或免疫治疗策略。临床工作中，我们要继续坚持根据临床需求，如果没有特殊情况，要按照先组织学检查、而后进行免疫组化和FISH，再酌情行液体活检和NGS，不能本末倒置。

此外，无论是免疫组化、FISH，还是NGS、液体活检等技术平台，作为临床医生不仅仅要关注生物标志物的阳性和阴性，也要注重实验室检测的质量控制，包括场地、设备、试剂、人员、标准操作流程等，都必须要有统一的SOP，以确保检测的准确性。我们需要充分认识到每一个技术平台都有它的优点和局限性，在出现不典型的病例时，多学科的沟通和讨论非常必要，只有集思广益，才能尽可能的拿出一个比较好的方案，为患者争取到最大生存获益。

专家简介

王雷

主任医师 副教授

南京大学医学院附属南京鼓楼医院

消化科行政副主任

江苏省医学会消化内镜分会副主任委员

专家简介

樊祥山

医学博士 副教授，主任医师

南京鼓楼医院病理科主任

第三届中国杰出青年病理医师

江苏省“六大人才高峰” 和南京“十三五医学青年人才”第一层次培养对象

中国医师协会病理学科分会，委员

吴阶平医学基金会病理学部，委员

中国合格评定国家认可委员会医学实验室评审员

江苏省病理质控中心，副主任

南京医学会病理学分会，副主任委员

中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会食管癌协作组副组长、胃肠疾病协作组委员

中国研究型医院学会超微和分子病理专业委员会，常务委员，消化疾病学组副组长

中华医学会消化内镜分会 病理协作组， 委员

江苏省医学会病理学分会消化疾病学组，组长

江苏省肿瘤防治联盟大肠癌专委会，副主任委员

中华医学会病理学分会淋巴造血疾病学组，委员

中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会，委员

中国抗癌协会肿瘤病理专委会淋巴瘤学组，委员

《中华病理学杂志》和《中华消化内镜杂志》等编委

主持国家、省市级课题9项；以第一或通讯作者发表论文60余篇，主（参）编、译著9部。

曾获“2017年华夏医学科技奖”、“江苏省新技术引进奖”和“首届吴秉铨基金优秀中青年学者奖”等