范松青教授：现在新辅助治疗的病例标本越来越多，临床对于新辅助病理评估的规范化要求也越来越高。今年4月份，《乳腺癌新辅助治疗的病理诊断专家共识（2020版）》正式发布，我们科室也多次组织对新版共识的学习。目前，我们科室使用MP分级系统进行新辅助病理评估，并且兼顾乳腺肿瘤标本的形态变化和淋巴结情况在治疗后的病理形态变化。

针对乳腺癌患者的新辅助病理评估，我们科室在规范化报告模板上做出了一些改进，比如使用格式化的新辅助病理评估报告模板等。新辅助病理评估报告通常使临床医生看的眼花缭乱，我们目前开发了一个小程序，在评估的过程中使用几个格式化的模板，最后转化成为一个比较完整的报告，这不仅可以使我们在评估中避免一些需要评估的关键指标遗漏。还有利于新辅助治疗患者的病情评估，能为临床提供更好的服务。

周恩相教授：我们目前用于诊断取材的器械有三种，分别是空心针穿刺活检、细针穿刺活检、麦默通微创旋切术。一般肿块稍大，有可能做保乳的患者我们会为其选择空心针穿刺活检。细针穿刺活检我们一般用于腋窝淋巴结和颈部淋巴结穿刺取材。麦默通微创旋切术用于比较小的肿块，特别是＜5mm的肿块，这类肿块不便于穿刺，通过微创旋切，把整个肿块都切取下来做病理切片。

病理科为患者病理结果提供了良好的支持，他们对标本取材、储存和运输都有一定的要求，我们临床医生和病理科医生也经过多次的沟通讨论，以避免穿刺标本和手术后的大体标本在免疫组化结果上不一致。

范松青教授：既往，免疫组化要7天以上才能出具报告，穿刺活检和常规病理报告出具与临床需求也有一定差距，所以针对这个情况我们制定了一些详细的规章制度。我们要求标本送到病理科当天要进行取材和脱水程序。第二天切片全部制作出来分发阅片医生，到了下午，不需要做免疫组化的病理报告要全部发出报告，包括电子版和纸质版。对于要做免疫组化的病理，我们下午在5:30之前全部要登记，并把这些切片制好。到第三天，穿刺活检的乳腺癌标本，连同免疫组化的报告都能够报告给到临床。现在，临床医生随时可以在病历系统里面看到我们审核之后的病理报告。

当然，有时候免疫组化汇报HER-2（2+），需要进一步做FISH检测，结果可能就要5个工作日才能出来，这是因为要有两天时间做FISH检测。通过我们的改革，目前对于一般的病理报告，3天发放率达到57%，5天能发放率达到了90%，7天发放率达到98.7%。病理界对报告的时间要求3～5天，如果要做免疫组化要延长1~2天，我们基本上完全满足了这个要求。

病理报告要求速度的同时还要保证质量，在质量方面我们也进行采取了一些措施。我们把病理科所有发报告的医生的电话号码都给到外科系统的临床医生，如果发现有问题，可直接跟病理科医生联系，第一时间解决争议。我们在报告发布时间和报告质量方面做的这些有益尝试，也得到临床的认可。

周恩相教授：很久之前，我们就意识到做金属标记的重要性。经过一两年的我努力，我们才把设备采购回来，目前还处于物价局审批阶段，等落实物价以后就可以应用于临床了。我觉得金属标记物用于乳腺癌新辅助治疗非常有必要，第一，可辅助标记腋窝淋巴结，特别是对于新辅助治疗以后腋窝有可疑淋巴结或者穿刺阳性的淋巴结，必须要用金属标记物标记出来，以确保新辅助治疗后前哨淋巴结活检手术的安全性。第二，所有需要做新辅助治疗的病人，有必要用金属标记物标记，一般是放在肿瘤中央部。这样做有两个目的，一是便于我们在判断新辅助治疗疗效的时候进行影像学的评估，二是便于病理科取材。如果达到pCR的患者手术治疗后没有放置金属标记物，病理科很难取到准确的标本。放置金属标记物以后，便于病理科找到肿瘤的中心位置，也更有利于判断患者是否达到了pCR。对于＜5mm做了微创旋切的小病灶，放置金属标记物也很有必要。对于临床医生来说，未放置的情况下做手术，可能就找不到准确位置；对于病理医生来说要看切缘是否切干净了，没有标记的话也很难找到标本，所以还需要我们临床科室和病理科密切合作。

临床检查的必要性。影像学检查具有很强的主观性，磁共振、钼靶等临床常用的检查，时常有可能发现两个不同的病灶，绝大多数情况下临床医生会参考B超的结果去定位取材。如果我们把B超下发现的可疑肿块切除活检，放置金属标记物，后续的其他影像学检查发现还有其他肿物，那么就可以肯定是有另外的肿物。所以我觉得当影像学检查有冲突时，适合放金属标记物。另外，在做保乳手术时，把肿块切除以后，在肿块的周围放置金属标记物，对于放疗是很有帮助的。

在金属定位夹不可及的现状下，我们一般采取纹身的方式。我们根据肿瘤的影像定位，用特殊的笔标记肿瘤，但这种方法就没有那么准确，是一个权宜之计。

范松青教授：?病理科与临床科室密切沟通，可以提高我们的诊断水平，从而更好的为病人服务。乳腺癌新辅助治疗金属夹的定位，我觉得非常重要，因为有很多病人在新辅助治疗之后瘤床达到了pCR，如果没有准确的定位，会给我们病理科带来很多的困难和风险。有的时候我们可能反复找也找不到肿块，我们只能把乳腺组织都进行取材，有可能取20～30块组织都发现不了肿瘤，也许因为肿瘤很小没被我们发现，也可能因为没有取到肿瘤。但是我们把这些因为没有发现肿瘤的pCR报告到临床后，对临床治疗和病人的预后都有很大的影响。目前，很多新辅助治疗后的病理标本，临床医生都会给我们进行缝线定位，此方法还是有帮助的，但准确性稍低，所以我们希望金属标记物能够早日得到政府的审批，并在临床得到推广，这有利于我们准确的取得病变组织，能够使新辅助治疗的病理评估得到更准确的结果。我们病理科会继续和临床医生紧密沟通，更好地服务于病人。