刘强教授：2021年SG-BCC会议日程的间隔时间较长，网络参会者有充分的时间去消化和体会前面的报告内容。线上直播讨论新增了提问环节，大家可以针对议题提问，增加了互动性。过去，实体瘤新疗法的进步通常从晚期向早期逐渐过渡，本届会议主题是“加速早期乳腺癌的创新”，针对免疫治疗、CDK4/6抑制剂等晚期乳腺癌领域的热点，大会讲者也介绍了早期乳腺癌领域的探索。

 

刘强教授：新辅助治疗是本届SG-BCC讨论较多的一个议题，Session 9介绍了早期乳腺癌新辅助疗法，涉及内分泌治疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗。过去，早期乳腺癌首选治疗是先手术，术后进行必要的辅助治疗，这种模式不容易发现患者的个体化疗效差异；现在更强调新辅助治疗，把一些术后的治疗提前到手术前，这样能及早评估患者个体对具体治疗方案的疗效，并根据疗效来调整术后治疗的方案和强度，以及患者是否需要强化治疗策略等。

 

金锋教授：HR+早期乳腺癌内分泌治疗领域需要关注的内容我认为有四点：①术前的新辅助内分泌治疗，包括新辅助内分泌治疗的适用人群、治疗方案（联合或不联合化疗）、评价指标（pCR率，Ki67水平等）等方面值得关注；

 

②HR+早期乳腺癌内分泌治疗的“加法”问题：我们都知道CDK4/6抑制剂在HR+晚期乳腺癌患者中取得了很好的疗效，但是在早期患者中效果还不确定，那对于早期的HR+乳腺癌患者来说，在正常的内分泌治疗的基础上是否需要再联合CDK4/6抑制剂？什么样的患者需要联合CDK4/6抑制剂？这是需要进一步讨论的问题；

 

③HR+绝经前乳腺癌OFS治疗的问题：OFS治疗5年后如果耐受性良好是否可以考虑继续使用？使用OFS期间是否需要监测激素水平？OFS在HER2+和HER2-的患者中的作用是否有差别？这些相关问题都引发了热烈讨论；

 

④早期乳腺癌内分泌治疗耐药的问题：内分泌治疗是一个长期过程，出现耐药较常见且是导致复发转移的关键，对于PI3K/AKT/mTOR通路的改变，这几个位点目前有相应的药物去进行逆转耐药；除此之外，其他通路改变是否也会引起耐药发生？能否早期发现或预测耐药？出现耐药应如何处理？这些问题需要关注。

 

刘强教授：对于中高危HR阳性绝经前早期乳腺癌的治疗，应用LHRHa类药物进行卵巢功能抑制（OFS）近年来成为越来越多医生和患者的选择。[1]在本次会议发布的研究摘要中，P175[2]在一个欧洲患者人群中进行分析，评估了LHRH类似物治疗早期乳腺癌患者的耐受性。研究发现，一些症状随着时间和身体适应会逐渐减轻，比如潮热症状会逐步减轻，但第一年末仍有约60%患者诉有潮热；焦虑症状在观察期间也呈现下降趋势；盗汗和失眠第一年内没有减少，应给予更多关注，但这项研究中的患者本来就有较高失眠比例，内分泌治疗可能会加剧这些症状。P175研究没有把不良反应进行分级，也没有把内分泌治疗后的症状和治疗前的情况进行对比，这是该研究的缺陷。让好药真正起效，患者的意愿和依从性很重要。我在门诊中也发现一些患者因接受不了副作用悄悄放弃治疗，因此临床医生需要重视不良反应管理，帮助患者执行治疗方案，尤其是内分泌这种需要长期用药的方案，患者教育非常关键。

 

壁报156[3]针对皮下腺体切除加即刻重建的患者单纯用内分泌治疗的生活质量进行评估，研究发现内分泌治疗确实是显著影响了病人的生活质量，虽然比例并不算太高。内分泌治疗对生活质量的影响不仅包括失眠、潮热和盗汗等症状，也包括形体满意度、性生活以及对未来生活的态度。

 

另一项有趣的研究是墨西哥学者的P006[4]，研究发现墨西哥的绝经前患者接受标准治疗方案的比例只有62%，另外38%患者应该联合使用OFS，但只接受了他莫昔芬治疗。除了医生的处方问题，这种情况也和药物可及性或保险报销有关。研究强调，让中高危绝经前病人执行标准的足够强度的内分泌治疗，需要提高医生对使用OFS重要性的认识以及保障药物可及性。

 

金锋教授：中国绝经前女性早期乳腺癌患者中50%~60%激素受体为阳性，辅助内分泌治疗是降低这类患者复发风险的重要手段。辅助治疗的时长问题一直有所争议，本次大会对淋巴结阳性、HR+/HER2-乳腺癌患者内分泌治疗最佳的时长进行投票，11.32%的专家认为是5年，33.96%的专家认为是7-8年，52.83%的专家认为是10年，我认为还是应该从患者的年龄、复发风险等角度综合考量来决定内分泌治疗的时长。

 

 

辅助内分泌治疗是一个持久战的过程，依从性至关重要。临床上能坚持下来的人十分有限，国外的统计结果为50%左右。中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授对于内分泌治疗的依从性做了一项全国多中心的调研，结果显示能够完成5年内分泌治疗的群体约占60%，50%-60%服用他莫昔芬的年轻乳腺癌患者能完成治疗，70%-80%使用芳香化酶抑制剂的患者坚持治疗，但比例也在逐年递减。我们医院能完成5年内分泌治疗的比例约为60%-65%，影响患者用药依从性的主要因素包括药物引起的并发症、副作用以及患者对于用药的重视程度等。所以医生应加强与患者的沟通，反复强调每天坚持服药的重要性。对于药物引起的并发症和副作用（包括血脂异常、骨代谢异常、围绝经期症状等）应给予必要的干预、药物预防以及心理疏导等，从而减少影响患者依从性的因素。

 

刘强教授：我们根据患者的复发风险决定是否联合OFS治疗，然而个体化风险的评估需要有更客观的标准，目前临床常用的STEPP评分以及其他风险评估模型有待于更多研究证实。化疗后哪些患者的卵巢功能可能会恢复，哪些患者需要OFS，这些问题缺乏预测指标，具有研究价值。OFS能否用于新辅助内分泌治疗也是值得探讨的问题。

 

金锋教授：对于HR阳性绝经前乳腺癌患者的治疗，我们强调卵巢功能抑制（OFS）的作用，但并非所有的患者都需要进行强化治疗，要想实现患者的个体化治疗，需对患者进行分层处理。对于复发风险较高的绝经前HR+早期乳腺癌患者，推荐使用OFS联合AI/TAM进行强化治疗。复发风险越高，OFS联合AI获益越显著。近来也有一些研究在探索CDK4/6抑制剂联合标准内分泌治疗的疗效，但目前结果不一。

 

根据患者的不同复发风险进行分层，不仅可用于选择内分泌治疗的强度，同样体现在内分泌治疗的持续时间，这也是当前争议所在，2021 SG-BCC大会上Eric Winer也就此问题进行了阐述。关于治疗的强度，对于绝经前低危患者来说，推荐TAM单药；中危患者，可选用OFS+AI/TAM；而对于高危患者，则更倾向于选择OFS+AI。关于治疗的长度，低危患者可接受5年内分泌治疗就足够，而对于中高危患者，5年的内分泌治疗基础上延长至10年也是合理的选择。对于患者的辅助内分泌治疗，我们要考虑年龄、肿块大小、淋巴结状态、组织学分级、Ki67等多种因素，并充分评估可能发生的不良反应及耐受性，进行药物选择。内分泌治疗过程中患者的不良反应，如心血管、骨质变化和子宫内膜变化等同样值得重视。临床研究也为我们提供了一些治疗策略，如BIG 1-98研究提示，当患者不能耐受某种治疗策略时，可以通过转换药物治疗的手段来达到治疗效果。总之，目前各种治疗方案均在“变与不变”之中进行求索，目的是为患者找到一个最合适的个体化治疗方案。

 

关于OFS的共识投票中，对于临床分期为2期的ER+绝经前乳腺癌患者应该接受卵巢抑制，70.59%的专家选择“是”，29.41%的专家选择“否”，4人弃权。

 

 

年龄＜40岁、临床分期为2期的ER+绝经前乳腺癌患者，应该接受卵巢抑制吗？94.34%的专家选择“是”，5.66%的专家选择“否”，4人弃权。

 

 

哪些临床分期为2期的绝经前ER+女性应该接受卵巢抑制？（如果给予，假设化疗后持续处于绝经前激素状态）。42.59%的专家选择“所有患者”，1.85%的专家选择“仅T3或N1”，3.70%的专家选择“仅中/高风险”，51.85%的患者选择“如果高风险（年龄＜40岁，N+，高KI67和/或luminal B/中或高基因组特征）”，3人弃权。

 

 

有足够风险进行化疗的绝经前ER+/HER2-乳腺癌患者，如果化疗后仍处于绝经前也应接受卵巢抑制？94.34%的专家选择“是”，5.66%的专家选择“否”。

 

 

淋巴结阴性、RS 16-25或基因风险低的绝经前患者的推荐治疗方案，22.45%的专家选择“他莫昔芬”，53.06%选择“OFS+TAM或AI”，24.49%选择“化疗+内分泌治疗”，另有8人弃权。

 

 

对于1-3枚LNs阳性且RS≤25或其他基因风险低的绝经前患者的推荐治疗方案，30.19%的专家选择“化疗和口服内分泌治疗”，16.98%选择“OFS和口服内分泌治疗”，26.42%选择“任何方案都行，但倾向于化疗”，26.42%选择“任何方案都行，但倾向于内分泌治疗”，4人弃权。

 

 

刘强教授：疫情确实对肿瘤患者治疗带来很大的影响，为了尽量减少患者来医院的次数和暴露时间，临床医生为肿瘤患者开药时，倾向选择应用简便和长效治疗方案。去年疫情肆虐期间，我国也进行一些改革，过去医生每次只能开一个月用量的药物，疫情期间放宽门诊取药量，最多一次性可开具三个月用量的药品。OFS药物有1个月剂型、3个月剂型和6个月剂型，但6个月剂型在我国还没有乳腺癌适应证。我们在疫情期间尽量使用3个月长效剂型。我所在的单位也对OFS 3个月剂型和1个月剂型的激素抑制水平进行比较和分析，研究发现不管是联合他莫昔芬，还是联合AI类药物，3月剂型和1月剂型的激素抑制能力并没有区别。临床医生可以考虑使用这种长效剂型，既能节约资源和药物成本，也可减少患者往返医院频次，减轻疫情期间医院的负担。

 

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金锋教授：新冠疫情给肿瘤患者的临床诊疗带来了严峻考验，本次会议中也有几项与新冠疫情相关的壁报。研究显示疫情给乳腺癌患者带来巨大的心理负担，最突出的问题是焦虑、疲劳、精神紧张和睡眠问题，因此医护人员也需要给与患者更多的人文关怀。面对疫情常态化的形势，国外专家也建议为高危患者提供一站式服务，可考虑对外地患者进行线上远程随访。

 

SG-BCC大会也增加了三项COVID-19有关的投票，建议所有新诊患者和正在接受治疗的患者进行疫苗接种。对于HR阳性的乳腺癌患者，其辅助内分泌治疗疗程较长，通常需要5~10年的长期治疗，疫情期间建议尽量开“长处方”坚持治疗，如病情发生变化，建议患者就近门诊检查，通过远程方式将检查结果发给医生，医生根据检查结果进行病情评估。对于中危和高危的HR+早期乳腺癌绝经前患者，指南推荐联合OFS的辅助内分泌治疗方案，需要OFS治疗的患者一般需要去医院注射，医院属于人群密集的公共区域，使用OFS长效剂型，有助于减少去医院注射的频次，从而减少交叉感染的风险。国内外的疫情下乳腺癌管理和治疗推荐中都有提及，在疫情防控的特殊时期，推荐对于需要行卵巢功能抑制的患者可采用每3个月1次的长效制剂，有助于减少患者来医院的次数，避免不必要感染。

 

参考文献

1. Kubo M. Adjuvant endocrine treatment for estrogen receptor (ER)-positive/HER2-negative breast cancer. Chin Clin Oncol. 2020 Jun;9(3):33. doi: 10.21037/cco-20-125. Epub 2020 Jun 8. PMID: 32527118.

2. M. Dimitrijevic， et al.Tolerability of luteinising hormone releasing hormoneanalogue (LHRH) therapy in patients with early breast cancer treatedat the Institute for Oncology and Radiology of Serbia (IORS).17th St. Gallen International Breast Cancer Conference. P175.

3. Antonio J. Esgueva ， et al.Impact of endocrine therapy in quality of life on early stage breast cancer patients: Prospective patient reported outcomes from the international registry INSPIRE.17th St. Gallen International Breast Cancer Conference. P156.

4. C. Villarreal-Garza， et al. Prescribing practices of endocrine therapy for premenopausal breast cancer patients in Mexico. 17th St. Gallen International Breast Cancer Conference. P006.