编者按：在已确诊的乳腺癌中，约75%的乳腺癌患者表达雌激素受体（ER）。当前，针对ER+乳腺癌的治疗手段多样，包括手术、化疗、放疗和内分泌治疗。然而，放疗与内分泌治疗同步使用时二者间的相互效应却不明确。今年AACR会议上公布的一项研究（Abstract 737）初步解答了这个问题，《肿瘤瞭望》特邀华中科技大学同济医学院附属协和医院赵艳霞教授对该项研究进行了编译和介绍，以飨读者。
研究简介
研究背景：雌激素受体（ER）的表达存在于75%左右的乳腺肿瘤中，并已被证明是肿瘤启动和进展的一个重要驱动因素。因此，ER+乳腺癌患者常需一线使用抑制ER及其下游通路的药物。电离辐射（RT）可显著改善乳腺癌患者的局部控制率及总体生存率。同样，内分泌治疗（ET）也可以改善乳腺癌患者的无转移率和总体生存率。尽管放疗和内分泌治疗都用于ER+乳腺癌患者，但内分泌治疗对肿瘤放疗敏感性的影响尚不清楚。
研究目的：本研究旨在探索ER+乳腺癌患者内分泌治疗与放疗联合使用时的效应及其潜在机制。使用选择性雌激素受体调节剂他莫昔芬作用于ER+ MCF-7、T47D细胞和ER- SUM-159细胞，通过克隆形成实验来评估放疗敏感性并计算放疗增强比（enhR）。DNA损伤通过γH2AX焦点进行评估。分别用RAD51焦点或使用pYFP评估同源重组（HR）或非同源末端连接（NHEJ）的效率。采用流式细胞术测定细胞周期及凋亡。使用Western blotting检测参与DNA修复、细胞周期和凋亡的蛋白和磷酸化蛋白的表达。利用MCF-7细胞构建异种移植瘤模型在体研究他莫昔芬与放疗的效应。
研究结果：使用他莫昔芬抑制ER增加了ER+ MCF-7细胞（enhR：1.14-1.50）和T47D细胞（enhR：1.33-1.60）的放疗敏感性，但未增加ER- SUM-159细胞（enhR：0.99-1.02）放疗敏感性。γH2AX焦点结果显示用他莫昔芬处理的MCF-7和T47D细胞接受RT后dsDNA断裂修复未见明显差异（＞0.05），但NHEJ介导的修复减少（＜0.05）。Rad51焦点结果发现HR介导的修复未见明显变化（＞0.05）。尽管在RT后24小时细胞周期阻滞，但他莫西芬与RT联合治疗没有观察到任何变化。此外，采用他莫昔芬、辐射或联合治疗的MCF-7或T47D细胞凋亡无显著变化（＞0.05）。体内异种移植瘤研究表明，与单独使用他莫昔芬或RT治疗的小鼠相比，联合他莫昔芬和RT治疗的小鼠在肿瘤倍增时间上有显著延迟，肿瘤生长有显著差异。
图1 他莫昔芬增加ER+ MCF-7细胞和T47D细胞的放疗敏感性
图2 他莫昔芬与RT联合MCF-7细胞DNA损伤同源重组修复（A&B）、细胞凋亡（C）、细胞周期（D）无显著变化
研究结论：体内外实验证实内分泌治疗药物他莫昔芬可增加ER+乳腺癌的放疗敏感性，但并不是通过影响DNA损伤同源重组修复、细胞凋亡及细胞周期发挥作用。将来会有更多更深入的研究来探索ER+乳腺癌中内分泌治疗的放疗增敏效应。
专家点评
对激素受体阳性且具有放疗指征的术后乳腺癌患者，内分泌治疗和放射治疗都是降低患者复发并延长生存的重要措施。然而迄今为止，内分泌治疗和放射治疗的同步使用的效应是未知的。本研究通过体内外实验证实内分泌治疗药物他莫昔芬可增加ER+乳腺癌的放疗敏感性，并且发现他莫昔芬并不影响乳腺癌细胞DNA损伤同源重组修复、细胞凋亡及细胞周期。但是，他莫昔芬可导致NHEJ介导的修复减少。
DNA 损伤常伴随着修复，DSB的最常见的DNA损伤修复途径主要包括同源重组（HR）修复及非同源末端连接（NHEJ）修复。HR修复是一种较精确的修复方式，只能修复发生在细胞周期的合成期（S期）和第二间期 （G2期）。NHEJ修复是一种常发生于哺乳动物中的修复方式，广泛的修复细胞各周期，最常见于G1 期1。研究表明HPV相关癌蛋白表达可抑制NHEJ 的修复，该机制介导了HPV阳性口咽癌细胞系在DNA损伤修复抑制状态下显著的放疗敏感性2。NHEJ修复途径的关键酶DNA依赖性蛋白激酶属于PI3K-mTOR蛋白激酶家族的成员3。而 PI3K-mTOR通路是ER经典的下游信号转导途径，这可能是他莫昔芬引起乳腺癌细胞NHEJ修复减少进而起到放疗增敏的机制。
值得注意的是，影响乳腺癌细胞放疗敏感性的因素众多，包括上皮间充质转化、自噬、肿瘤干细胞、血管生成、免疫微环境等等，内分泌治疗药物他莫昔芬是否参与其中目前尚不清楚。
另外，由PIERCE发起的一项应用他莫昔芬进行内分泌治疗与放射治疗对早期乳腺癌时序性研究表明，同步组和序贯组10年总生存率分别是88%和90%，差异无统计学意义。在不良反应方面，BENTZEN等人发现放疗与内分泌同步治疗可能会增加放射性肺纤维化的发生风险4。因此，对于哪种治疗模式更优仍需进一步探索。
随着临床诊疗规范的日益完善，以及基础研究和前瞻性临床试验的进一步开展，我们相信会有更多的数据指导临床，进而使得更多的乳腺癌患者获益。
[1]Aurèle， Piazza， Wolf-Dietrich， et al. Homologous Recombination and the Formation of Complex Genomic Rearrangements.[J]. TRENDS IN CELL BIOLOGY， 2018.[2]陈永菊， 黄子贤， 陈睿等。人类乳头瘤病毒阳性口咽癌对放疗敏感的研究进展[J]. 口腔疾病防治， 2021， v.29;No.230(01):70-73.[3] Chang H， Pannunzio N R ， Adachi N， et al. Non-homologous DNA end joining and alternative pathways to double-strand break repair[J]. Nature Reviews Molecular Cell Biology， 2017.[4] Pierce L J， Hutchins L F， Green S R， et al. Sequencing of tamoxifen and radiotherapy after breast-conserving surgery in early-stage breast cancer. [J]. Journal of Clinical Oncology Official Journal of the American Society of Clinical Oncology， 2005， 23(1):24.[5] Bentzen S M， Skoczylas J Z， Marie O， et al. Radiotherapy-Related Lung Fibrosis Enhanced by Tamoxifen[J]. Jnci Journal of the National Cancer Institute， 1996(13):918-922.
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华中科技大学附属协和医院
医学博士，主任医师，副教授，硕士生导师
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会委员
中国临床肿瘤学会青年专家委员会常务委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员
中国医师协会肿瘤分会乳腺专委会委员
湖北省抗癌协会乳腺癌专业青年委员会副主任委员
临床临床肿瘤学会青年专家委员会副主任委员
湖北省抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
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