徐惠绵教授 中国医科大学附属第一医院肿瘤外主任

　　中国进展期患者占90%以上，5年生存率低（30%左右）。因此建议以胃癌分期与分型为依据，指导以D2根治术式为主的新辅助化疗，是提高胃癌远期疗效的关键。

　　手术的目的和理论基础

　　手术切除原发肿瘤后，宜刺激残留肿瘤细胞生长；手术致瘤床血供改变，影响化疗药物效果；可以达到降期、提高手术切除率及根治性；消除潜在微转移灶，降低术后复发；可观察到手术前后病灶临床缓解率和病理有效性；根据SD或PD，可剔除不宜手术病例；验证药物敏感性，指导术后用药；根据对新辅助化疗是否有效来评估预后。

　　术前分期及分型

　　术前分期及分型是选择新辅助化疗的主要依据。术前分期检测包括超声内镜、螺旋CT（3D-CT）、腹腔镜、PET检测。在根据生物学特性分型方面，可选择大体类型、组织学类型、Lauren分型、肿瘤部位分型，并利用胃镜、黏膜活检、双对比造影、CT等手段。

　　术前新辅助化疗适应症相关问题

　　对无远处转移的局部进展期胃癌（T3/4、N+），推荐新辅助化疗；选择两药或三药联合方案，不宜单药应用；推荐ECF及其改良方案；化疗时限一般不超过3个月；应当及时评估疗效，以决定手术或采取其他治疗方案；术后辅助治疗应根据新辅助化疗疗效调整治疗方案；一般手术于化疗后3周开始为宜。

　　新辅助疗效预测因素

　　新辅助治疗疗效与肿瘤组织学特征、肿瘤遗传学和分子生物学特征、化疗方案的选择、患者因素相关。上部、低分化、肠型胃癌对新辅助治疗敏感。

　　可能预测新辅助治疗效果分子指标分类

　　分子靶点相关指标：VEGFR、EGFR、HER-2、K-ras、N-ras

　　药物敏感性指标：DPD、TS、TP、TKI

　　增殖、凋亡指标：P53、P21、P16、bcl-2、survivin

　　EMT相关指标：E-cad、N-cad、c-myc、Gli1

　　干细胞相关指标：OCT4、Sox-2、Nestin、Nanog

　　基因稳定性：MSI、LOH、GS

　　RECIST标准（CT、EUS、MRI综合评估）

　　新辅助化疗后手术问题

　　新辅助治疗对手术的影响包括：术前辅助化疗会诱导胃及胃周组织形成纤维疤痕，有时在手术中难以区分疤痕和肿瘤组织。手术后淋巴漏、出血、感染的危险性有所增加；围手术期死亡率未升高。在手术切除范围方面，患者新辅助化疗后即使达到CR病例，仍不建议缩小手术范围，切除范围取决于原发肿瘤在化疗前的大小和位置，即使在化疗后已经完全缓解，切除方案也不应该改变。在手术时机方面，化疗2~3周期（4~6周），及时评估疗效，达到目的尽早手术；即使首先方案无效，也不应选择二线化疗；停药后2~3周手术为宜。

　　新辅助治疗的循证医学证据

　　在第一阶段，MAGIC(2005)、FFCD9703(2007)、EORTC 40954(2009)试验结论为新辅助化疗优于单纯手术。第二阶段，SAAK研究、CRITIC研究、JCOG0501研究、Magic-B等研究的结论为新辅助化疗优于单纯术后化疗。在第三阶段将比较不同化疗方案、靶向+新辅助治疗vs新辅助治疗、新辅助放化疗vs新辅助化疗。

　　胃癌新辅助RCT研究的未来发展方向

　　更精确的术前分期、更精确的人群筛选、更精准的靶点和分子标志。

　　新辅助治疗的争议点

　　新辅助治疗的争议点包括：在Xelox、FOLFOX、ECF、DCF、DOX中应采取何种方案，是否应加上靶向治疗？患者达到pCR后，后续治疗如何选择？若仍不能达到RO切除，是继续化疗还是手术干预？新辅助化疗无效病例，是否为预后不良的指标？新辅助化疗无效病例如何选择治疗方法？弥漫型、印戒细胞癌、Borr.4是否选择新辅助治疗？新辅助获益人群的筛选，分子生物学评价体系的建立。