患者，女，26岁，因“发现右乳肿块4天”就诊。

月经史：平素月经规则，LMP：2020-11-27。

婚育史：未婚，0-0-0-0。

个人史、既往史、家族史无殊。

阳性体格检查：右乳乳晕后方扪及直径3cm质中肿块，边界欠清，活动尚可。

双乳超声（2020.12.17）：右乳乳晕后方31×25mm低回声区，边界不清晰，形态不规则，内部回声不均匀，内见点状强回声，CDFI示：内见血流信号（BI-RADS 4B）。右腋下16×12mm低回声，边界欠清，内部回声欠均匀，CDFI示：测及彩色血流信号（肿大淋巴结可能）。右乳下方低回声区，10×4mm；左乳数低回声区，大者内上10×3mm，均边界尚清晰，内部回声欠均匀，CDFI示：内未见明显血流信号（BI-RADS 3）。

钼靶+断层（2020.12.17）：右乳偏内下方见一团块状密度增高影（DBT：MLO：21/39），范围约2.7×3.6cm，见多发长毛刺，未见异常钙化影，MT可能大（BI-RADS 4C）。左乳乳晕后上区密度增高影，考虑良性病变可能，建议随访（BI-RADS 3），左乳散在小钙化灶（BI-RADS 2）。

入院后完善检查排除手术禁忌，于2020-12-18在全麻下行右乳肿块切除术+左乳肿块微创旋切术+右乳癌改良根治术+右乳I期重建（扩张器植入）。

术后病理：右乳腺叶+右乳癌改良根治标本：肿瘤直径3cm。组织学类型：浸润性导管癌III级，肿瘤浸润程度分级：II级，乳晕后切缘、肿瘤下基底切缘未见累及，癌周乳腺：乳腺病伴潴留小囊肿，局部导管上皮增生及纤维腺瘤形成，见钙化。脉管内癌浸润（+），神经周围癌浸润（-）；腋下淋巴结见肿瘤转移：3/14;另有一枚淋巴结被膜下见孤立性肿瘤细胞。免疫组化：ER（80%+），PR（20%+），CerbB-2（0），Ki67（60%），GATA3(+)，EGFR（-），CK5/6（-），SOX10（-）。左乳微创：乳腺病伴导管扩张及潴留囊肿形成，局部导管上皮增生，见钙化。

术后诊断：右乳浸润性导管癌 pT2 N1M0，IIB期，分子分型：Luminal B型（HER2阴性），STEPP复发风险评分：3.45分，高危。

辅助治疗方案：术后需行化疗、放疗、内分泌治疗。化疗前起予戈舍瑞林3.6mg qm 皮下注射。化疗方案：EC*4-T*4，目前化疗结束。化疗后予放疗。内分泌治疗目前为戈舍瑞林+阿那曲唑，后根据患者耐受、婚育情况及生育要求调整。

患者目前常规检查无特殊，一般情况良好。

此患者年仅26岁，腋下淋巴结见肿瘤转移：3/14；另有一枚淋巴结被膜下见孤立性肿瘤细胞。STEPP复发风险评分：3.45分，作为一名高危HR+绝经前乳腺癌患者，OFS内分泌治疗强化的选择受到目前各大大规模临床研究、专家共识、指南的一致推荐。

TEXT和SOFT研究5年分析结果改变了绝经前HR阳性乳腺癌的辅助内分泌治疗推荐。对于高复发风险患者，需要在口服内分泌治疗的基础上联合卵巢功能抑制（OFS）。实际研究数据显示，在高复发风险人群中，AI联合OFS对比他莫昔芬（TAM），5年无乳腺癌复发风险的绝对获益为10% ~ 15%。基于SOFT/TEXT研究结果开发的STEPP分析小程序非常实用，可计算绝经前HR+/HER2-患者的风险和获益，指导个体化治疗策略。复发风险评分大于1.42的患者为乳腺癌复发中高危人群。分值越高，患者8年内远处复发风险越高，从含OFS的内分泌方案中获益越多，中高危患者选择5年OFS+AI的获益优于OFS+TAM或TAM单药[1]。

《中国早期乳腺卵巢功能抑制临床应用专家共识》[2]对绝经前激素受体阳性的早期乳腺癌中、高危患者，或STEPP分析的较高风险患者推荐OFS+AI治疗，OFS+TAM也是合理的选择。

2019版CBCS指南[3]推荐OFS用于下列绝经前患者：高复发风险患者；中危复发风险的患者且同时STEPP分析分数较高者，若无STEPP分析信息，需综合考量年龄、肿块大小、淋巴结状态、组织学分级、Ki-67增殖指数等。2021版CSCO指南[4]对高危的患者均推荐OFS用于辅助内分泌强化。

2017年St.Gallen专家共识指出考虑使用OFS的因素包括：年龄≤35岁、接受辅助化疗后仍为绝经前激素水平、淋巴结转移数≥4 个。随之时间的变迁，2021年St. Gallen专家对于OFS的共识度、接受度及认可度越来越高。超94%的专家认为年龄＜40岁、临床分期为2期ER+绝经前患者应该接受OFS[5]。

NCCN指南V1.2021[6]中对具有较高复发风险（低年龄、高组织学分级、淋巴结转移等）的绝经前乳腺癌患者推荐使用5年OFS+AI治疗。

鉴于保护年轻女性的生育能力，2019版CBCS指南指出绝经前患者（包括激素受体阳性或阴性），在辅助化疗期间可考虑使用OFS保护患者的卵巢功能。推荐化疗前1~2周给药，化疗结束后2周给予最后1剂药物。有妊娠需求的患者，推荐至辅助生殖科咨询。对有生育需求但是淋巴结阳性的乳腺癌患者，考虑其疾病复发的风险和治疗对后代的影响，建议手术后5年考虑妊娠，且受孕前3个月停止一切内分泌治疗。因此对于这位患者从化疗前开始OFS不仅有助于化疗期间卵巢功能的保护、减少化疗引起的闭经风险，也有助于内分泌治疗开始时AI能及时得到应用。对于患者未来的生育需求，OFS与双侧卵巢切除及卵巢放疗最大的不同在于它的可逆性。IBCSG VIII研究发现，OFS停药后作用可逆24个月的戈舍瑞林治疗结束后，≤39岁的患者90%在1年内恢复月经，很好的保留患者生育能力[7]。且患者对美观亦有较高要求，鉴于患者术前检查提示淋巴结肿大且术后病理证实淋巴结转移术后需行放疗，术中I期重建保留了乳房皮肤植入扩张器待放疗后进行假体置换对患者来说更为适宜。

对于年轻乳腺癌患者来说治愈肿瘤固然非常重要，但是对于生存期较长的年轻患者来说需要考虑的问题更多，生育也是女性非常重要的需求之一，OFS对于HR+年轻高危的乳腺癌患者不仅是重要的内分泌治疗手段，也很好的在化疗期间保护了患者的卵巢功能并且作用可逆，停药后卵巢功能恢复率高，使这些患者也有了做妈妈的机会。

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