会议伊始，大会主席青岛大学附属医院王海波教授、中国人民解放军总医院第一医学中心王建东教授、天津医科大学肿瘤医院刘红教授在开场致辞中回顾了“琅琊论剑”的成立与六年来的发展，见证了一批批同道不忘初心、矢志不渝的在思辨中成长。并表示疫情难以阻挡追求真理的步伐，对大会中诸位讲者的“仗剑论道”充满期待。

 

 

 

 

 

 

红方 陈前军教授：HER2阳性T1cN0乳腺癌无需接受新辅助治疗

 

广东省中医院陈前军教授认为对于T1cN0乳腺癌行新辅助治疗没必要且伤害大。T1cN0患者可直接手术，其新辅助治疗主要目的是判断敏感性以选择non-pCR患者予以强化治疗。然而，AJCC预后分期系统将T1cN0患者定为1A期，手术+辅助的策略5年DSS为99.1%，而在此基础上行新辅助治疗提升空间小，临床意义不足。同时，患者cN0包括了约35%的pN+情况，在不进行前哨淋巴结活检时术前无法判断其组状态，若选择TH弱强度方案，则对于pN+患者强度不足；若选择HP高强度方案，则对pN-患者治疗过度，因此新辅助治疗强度难以把握，易产生治疗过度或不足的伤害。综上，HER2阳性T1cN0乳腺癌“不折腾”：不新辅，做手术。

 

 

蓝方 王坤教授：HER2阳性T1cN0乳腺癌应当接受新辅助治疗

 

广东省人民医院王坤教授指出《CSCO BC指南2021》、《NCCN指南 2021v7》要求HER2阳性乳腺癌行新辅助治疗标准之一是肿瘤大于2cm，然而《ASCO指南2021》却提示T1c患者亦可行新辅助治疗，故而产生了本论题。其焦点在于T1cN0是否需要新辅助治疗与治疗方案选取两方面。一方面，肿瘤大于1cm的HER2阳性乳腺癌需要行辅助治疗，而新辅助治疗适用于所有需要辅助治疗的人群，因此需要新辅助治疗；另一方面，WSG-ADAPT研究纳入了约40%的cT1人群和约一半的cN0人群，予以THP方案新辅助治疗，90.5%的患者达到pCR，5年iDFS达到98%，而APT研究在分期更早的患者中使用TH方案辅助治疗5年iDFS为96%，同时APHINITY研究中HP双靶较单靶并不增加心脏不良事件，因此THP新辅助方案可能取得更好疗效。综上，HER2阳性T1cN0乳腺癌应当接受新辅助治疗。

 

 

在中国医学科学院肿瘤医院王昕教授主持下，解放军总医院第五医学中心张少华教授、西安交通大学第一附属医院任予教授、云南省肿瘤医院聂建云教授、福建医科大学附属协和医院宋传贵教授、中国医学科学院肿瘤医院王佳玉教授、青岛大学附属医院王新刚教授在“各抒已见”环节分享了学术观点，对于HER2阳性 T1cN0患者，在临床研究中或理想的条件下，新辅助的药敏平台确实能够起到药物筛选的作用；然而在临床实践中，此类患者不存在手术障碍，新辅助反而会增加经济负担，存在过度治疗可能，对其他协作科室也有更高要求，难以普遍实施。因此，理想要新辅，现实不折腾。

 

 

红方 陈前军教授 vs 蓝方 王坤教授 支持率：开辩前69% vs 31%，开辩后 59% vs 41%

 

 

 

红方 李俊杰教授：HER2阳性乳腺癌患者经新辅助治疗2个周期后，影像学评估无应答，应尽快手术 

 

复旦大学附属肿瘤医院李俊杰教授指出该命题下，特指标准新辅助治疗策略下、影像无应答且临床无应答、具有手术指征的患者。CACA指南提出利用新辅助药敏信息指导后续治疗的 患者为新辅助优选人群，推荐pCR率最高的治疗方案。该情况下2个周期无应答的患者约5-10%，因此应在精准治疗引导下更换方案或局部治疗。但无应答患者更换方案pCR率不超过20%，也无法预判哪些方案有效，反而致使多数无效患者失去手术治疗窗。因此在当前精准策略不完备的时候，仍要以局部治疗为主。

 

 

蓝方 范照青教授：HER2阳性乳腺癌患者经新辅助治疗2个周期后，影像学评估无应答，应继续新辅助治疗

 

北京大学肿瘤医院范照青教授指出：第一，既往研究曾显示2周期的评价并不准确，不能反应新辅助真实疗效。第二，若新辅助2周期后SD/PD，没有实现新辅助缩减外科手术范围的目的；同时，KATHERINE研究建议至少接受6个周期治疗，由于2周期左右的评价不可靠，因而无法实现新辅助药敏平台的目的。第三，范教授分析不同新辅助方案SD/PD后改换方案疗效认为若SD，则可继续原方案；若PD，则可换用方案或手术。综上，此类患者应继续新辅助治疗。

 

 

在哈尔滨医科大学附属第二医院郭宝良教授的主持下，中国人民解放军总医院赵卫红教授、内蒙古医科大学附属医院白俊文教授、北京医院华彬教授、江西省肿瘤医院孙正魁教授、四川省人民医院罗静教授、青岛大学附属医院柳晓义教授对此话题进行深入研讨，首先要明确患者新辅助治疗的目的，若是不可手术患者降期手术，新辅助2周期后SD/PD，则需要继续新辅助治疗；若是可手术患者以新辅助为药敏平台，当患者手术窗口足够长时，由于HER2靶点相对成熟，可选择的方案较多，故可以考虑更换方案继续新辅助治疗，当患者手术窗口不够或病情进展迅速，则应当机立断，尽早手术。

 

 

红方 李俊杰教授 vs 蓝方 范照青教授 支持率：开辩前79% vs 21%，开辩后 69% vs 31%

 

 

 

红方 马力教授：有1个或2个SLN转移的早期乳腺癌患者可避免腋窝淋巴结清扫术（ALND）

 

河北医科大学第四医院马力教授指出SLN转移包括宏转移、微转移和ITC。IBCSG 23-01、AATRM 048研究中SLN微转患者是否清扫对生存影响无差异，St. Gallen共识、NCCN指南、CBCS指南均倾向于微转移不进行清扫。ACOSOG Z0011、AMAROS研究显示SLN 1-2枚宏转移患者ALND与放疗的长期生存效果类似，St. Gallen共识、NCCN指南、CBCS指南认为1-2枚SLN宏转移可以不行ALND。因此，推荐此类患者手术降阶梯。

 

 

蓝方 徐莹莹教授：有1个或2个SLN转移的早期乳腺癌患者需行腋窝淋巴结清扫术（ALND）

 

中国医科大学附属第一医院徐莹莹教授指出：对于未行新辅助的患者，IBCSG 23-01、ACOSOG Z0011研究缺乏乳房切除术患者，与临床现状不符。ASCO指南对于全乳切除患者豁免ALND推荐等级为“弱”，因此需要考虑ALND。此方面正在进行的SENOMAC等两项真实世界研究值得关注。对于新辅助治疗后的人群，若前哨淋巴结活检发现SLN阳性，来自NCDB数据库的研究显示ALND对生存更好，2019 CBCS指南推荐新辅助后经病理证实为淋巴结转移的患者，均应行ALND。此方面前瞻性研究Alliance A11202正在进行。因此，应因地制宜，权衡利弊，不能盲目豁免ALND。

 

 

在复旦大学附属华东医院葛睿教授的主持下，河南省人民医院刘慧教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院张林教授、唐山市人民医院马杰教授、贵州医科大学附属医院刘蜀教授、郑州大学第一附属医院王芳教授、中山大学孙逸仙纪念医院刘洁琼教授、青岛大学附属医院牛兆河教授各抒己见，一言以蔽之，即理论应豁免，实际要清扫。目前大量的循证医学证据均证实了1-2枚前哨淋巴结阳性患者可豁免ALND，但对于新辅助后存在1-2枚前哨淋巴结阳性的患者相关研究缺乏，建议清扫。临床中也需要尊重患者的选择，许多术中标本阳性的患者虽然可豁免ALND，但患者往往会坚持清扫，而术后常规检测阳性的患者更倾向于豁免。因此，理想与实践仍有较大差距，随着技术的发展，顺应“手术越做越小”的趋势，临床医生应积极探索如何豁免ALND。

 

 

红方 马力教授 vs 蓝方 徐莹莹教授 支持率：开辩前41% vs 59%，开辩后 37% vs 63%

 

 

 

红方 郝晓鹏教授：淋巴结阴性 HR阴性 HER2阳性乳腺癌患者术后需接受双靶治疗

 

中国人民解放军总医院郝晓鹏教授开篇点出国内外指南均将HR阴性列为乳腺癌复发的高危因素。HERA研究11年随访显示HR阴性患者单靶治疗约有33%的患者在10年内复发，因此随着帕妥珠单抗的出现，争取治愈是现阶段的治疗目标。辅助治疗可能是患者唯一可争取治愈的机会，APHINITY研究中对于淋巴结阴性伴高危因素患者，双靶较单靶降低了24%的复发风险。因此，对于HER2阳性乳腺癌，在药物可及前提下，尽量多做靶向治疗的加法，增效不增毒，带来更多治愈。

 

 

蓝方 李南林教授：淋巴结阴性 HR阴性 HER2阳性乳腺癌患者术后可接受单靶治疗

 

空军军医大学西京医院李南林教授指出，淋巴结阴性患者预后较好，单靶治疗3年OS达到96.6%以上，已能满足患者需求。与此同时，APHINITY研究6年随访中，对淋巴结阴性亚组，双靶较单靶仅提高了0.1%的IDFS，未显示出临床获益，且会增加不良事件发生的风险。CSCO BC指南也对淋巴结阴性HER2阳性患者Ⅰ级推荐单靶治疗。故而，此类患者可接受单靶。

 

 

在天津市肿瘤医院史业辉教授的主持下，中国医科大学附属第一医院陈波教授、天津医科大学肿瘤医院郎荣刚教授、北京大学第一医院徐玲教授、江苏省人民医院查小明教授、空军军医大学西京医院张聚良教授、青岛大学附属医院曹卫红教授对本话题表达了各自的观点，在临床实践中，应对患者复发风险程度分层，毫无疑问高危患者更需要双靶治疗；但对于低危患者，双靶带来的获益和安全性的博弈值得考量。因此，是否使用双靶，应兼顾疗效与安全进行决策。

 

 

红方 郝晓鹏教授 vs 蓝方 李南林教授 支持率：开辩前56% vs 44%，开辩后 63% vs 37%

 

 

 

红方 郝春芳教授：三阳性晚期一线治疗首选双靶联合内分泌

 

天津医科大学肿瘤医院郝春芳教授指出三阳性乳腺癌属于Luminal型乳腺癌，与单纯HER2阳性在靶向治疗中的疗效有异，应作为独特的亚型对待。SYSUCC-002研究显示对于晚期三阳性乳腺癌一线治疗，靶向联合内分泌治疗优于靶向联合化疗。PERTAIN研究中双靶联合AI mDOR达到27.1个月，既往未接受诱导化疗的人群中mOS达到64.5个月，是一线治疗中最长的OS，不良反应并未明显增加。如今，双靶联合内分泌靶向治疗在三阳性乳腺癌的应用也在不断取得进展。NCCN指南、ABC指南均推荐三阳性乳腺癌可选择HER2和ER双通道阻断方案。

 

 

蓝方 陈文艳教授：三阳性晚期一线治疗首选双靶联合化疗

 

南昌市第三医院陈文艳教授指出HER2阳性乳腺癌有一半为三阳性乳腺癌。PREUSE研究中三阳性乳腺癌亚组双靶联合化疗mPFS达到21.39个月；PERNETTA研究中mPFS达到23.7个月，当前国内外指南均推荐抗HER2联合化疗作为晚期三阳性乳腺癌的一线标准治疗方案。由于三阳性乳腺癌HER通路与ER通路串扰会导致内分泌治疗耐药，多项内分泌挑战化疗的研究仍在路上。而对于HER2阳性患者而言，往往是激素受体阴性和激素受体阳性病灶共存，并没有100%的三阳性乳腺癌，因此，双靶联合化疗会对其有充分的杀伤作用，应首先选取。

 

 

在解放军总医院第五医学中心王涛教授的主持下，西安国际医学中心肿瘤医院薛妍教授、青岛大学附属医院李文凤教授、山西省肿瘤医院韩国晖教授、四川大学华西医院罗婷教授、南京医科大学附属肿瘤医院季明华教授、河北大学附属医院杨华教授、中国医科大学附属第一医院石晶教授分享了对本话题的观点。临床中需要根据患者基本情况决策治疗方案，要综合考虑激素表达百分比、既往用药方案、肿瘤负荷、是否内脏危象、药物副作用等。现阶段，靶向联合化疗循证医学证据充足，获益明显，是常见的首选方案。然而，随着精准医学和基因检测的发展，三阳性乳腺癌并非单一癌种，进一步深入的分子分型将为其带来更精准的治疗，目前靶向联合内分泌治疗进展频频，不断发现的新靶点和新的靶向药物带来更多生存获益，豁免化疗指日可待。

 

 

红方 郝春芳教授 vs 蓝方 陈文艳教授 支持率：开辩前49% vs 51%，开辩后 39% vs 61%

 

会议尾声，大会主席新疆医科大学附属肿瘤医院孙刚教授、青岛大学附属医院王海波教授与宋玉华对与会专家及平台表示感谢，正是由于专家的精心准备，才使得琅琊论剑，剑锋屹立，热情依然；同时期待疫情早日过去，相聚青岛看海！