编者按：手术切除是肝癌最有效的治疗手段之一，但多数肝癌患者确诊时已处于晚期无法接受根治性手术。转化治疗已成为中晚期肝癌的重要治疗手段，可以通过局部和或系统治疗（如靶免治疗）将初始不可切除肝癌（uHCC）患者转化为可切除，从而改善患者预后。该病例为一例巨块型肝癌伴门脉癌栓形成合并肺转移，中国肝癌临床分期（CNLC）IIIb期，治疗前肿瘤最大直径18.4cm，通过接受仑伐替尼（乐卫玛^®）联合信迪利单抗治疗后肿瘤降期，肝内病灶实现R0切除。患者目前OS已达17个月。

 

 

患者男性，60岁，江苏人，因“右上腹痛 1周”入院，无畏寒、发热、黄疸、腹胀等不适症状，

 

无高血压史，无糖尿病史；慢性乙型肝炎病史10年，拉米夫定抗病毒治疗；无手术史。

 

术前实验室检查：

 

乙肝小三阳；HBV-DNA 9.25×102 copy/ml；肿瘤标志物：AFP > 60500 ng/mL；CEA 3.2ng/mL；CA19-9 70.4U/mL；PIVKA-II >70500 mAU/mL，7miRNA（+）；血生化：TB 21.1μmol/L；DB 7.2μmol/L；ALT 42U/L；AST 53U/L；A 37g/L；Pre-A 0.15g/L；血常规/凝血：HB 147g/L; PLT 213X109/L；WBC 2.04X109/L；PT 12.2s；

 

术前影像学检查：

 

肝脏弹性超声：12kPa。腹部MRI平扫+增强：肝巨块结节性HCC（最大径18.4cm）伴肝内多发转移（最大径3.5cm），肝右静脉广泛癌栓形成；肝硬化伴门脉高压、脾大、少量腹水；肝囊肿；双肺多发转移。胸部CT平扫：两肺多发转移，两肺气肿伴肺大泡，两肺散在慢性炎症，右侧少量胸水。

 

 

 

 

Δ肝脏MRI，最大肿瘤18.4cm

 

 

 

Δ肺CT：双肺多发转移

 

肝穿刺活检：考虑肝细胞癌，免疫组化示CK7（-），CK19（少数+），CD34（血窦丰富），S-100p（少数+），ARG-1（+），Hepa（+），GS（+），GPC3（+），HSP70（+），Ki-67（20%+），B-cat（膜+），p53（5%+）

 

 

男性，60岁; 术前评估肝功能 Child-Pugh A；术前评估肝硬化中度；入院后开始改抗病毒药物，恩替卡韦口服；诊断：肝细胞癌，BCLC C期，CNLC IIIb期。

 

治疗方案：仑伐替尼（乐卫玛^®） 8 mg qd、信迪利单抗200 mg iv q3w。

 

肿瘤学评估（用药后2个月对比6个月）：肝内主瘤明显缩小，动脉期强化降低；子灶消失；门脉右支癌栓明显缩小坏死；肺转移灶缩小，大部分消失。

 

 

2020-09-15

 

 

2021-01-25

 

 

 

 

 

Δ治疗过程中病灶影像学变化

 

MDT讨论:

 

用药2个月后：要不要转化切除？考虑到患者伴有肺转移，决定继续用药观察，若肺转移继续稳定，可考虑转化切除，抗病毒治疗建议改TAF治疗。

 

用药6个月后：肝脏病灶明显缩小，子灶消失，仅有少量动脉期强化；肺转移单个持续缩小稳定，PET CT活性弱；HBV DNA 转阴；可考虑转化切除。

 

2021-2-1 手术切除:右半肝切除术+胆囊切除

 

术后病理：病理学CR

 

术后1月复查：磁共振肝内未见肿瘤复发，肺部单个肿瘤稳定。

 

术后末次随访2021年12月6日，肝内未见明显病灶，肺部病灶稳定1.3cm。

 

目前OS 17个月，RFS 10个月。

 

 

 

Δ末次随访MRI及AFP变化

 

 

肝癌是全球最常见、引起死亡人数最多的癌症之一，多数患者发现是已经处于不可切除的状态，总体预后较差。近年来，靶向治疗、免疫治疗等治疗手段不断获得卓越的进步，给中晚期肝癌患者带来了新希望。当PD-1抗体联合抗血管生成靶向药物治疗之后，ORR大幅提高，给患者创造了更多的根治性手术切除机会，并能进一步延长患者生存时间。

 

该病例患者采用仑伐替尼（乐卫玛^®）联合信迪利单抗治疗6个月后肿瘤明显缩小伴子灶消失，肝内病灶最终实现降期切除；肺转移单个病灶持续缩小坏死。且患者在接受联合治疗3周后，AFP、DCP显著下降，根据本中心既往一项回顾性研究结果显示，早期肿瘤标志物的下降可作为uHCC患者接受仑伐替尼（乐卫玛^®）联合免疫治疗后影像学缓解的预测因素，AFP及DCP降低可能是预测影像学缓解的方式之一（AFP降低大于50%预测影像学缓解的ROC曲线下面积为0.706；DCP降低大于50%预测影像学缓解的ROC曲线下面积为0.752）。

 

截止目前该患者OS 17个月、RFS 10个月，可以说这样的治疗组合为中晚期肝癌的转化治疗提供了新策略，同时也充分印证了乐卫玛^®联合免疫在肝癌转化治疗中的重要价值。未来通过该种联合治疗策略的探索与进一步深入研究，希望能为更多的肝癌患者带来获益。

 

 

黄成

 

副主任医师，副教授，医学博士，日本国立癌症中心博士后，硕士生导师

 

复旦大学附属中山医院肝外科 

 

中国微循环学会肝脏微循环专业委员会常务委员

 

国家自然科学基金评审专家

 

《Journal Clinics in Surgery》、《Journal Clinics in Oncology》编委，《中华肝胆外科杂志》通讯编委，《肝胆胰外科杂志》特约编委，Journal of Hematology & Oncology， Cancer Letter 等10余本杂志审稿人。2009-2010年公派至日本国立癌症中心进行肝癌血管侵犯的博士后研究。近年来国内外核心期刊和SCI杂志发表论文40余篇（包括 Nature ， JCO等），其中第一作者和通讯作者论文SCI收录（Molecular Cell IF 17.91， Journal of Hematology & Oncology IF 17.39，Clinical Cancer Research IF 12.53，Liver Cancer IF 11.74）等；独立主持4项国家自然科学基金；参编了16本学术专著和手术图谱，包括《Blumgart 肝胆胰外科学（第6版）》 《钱礼腹部外科学II、III版》、《施维锦胆道外科学》、《肿瘤外科手术学》、《肝脏肿瘤外科学》、《肿瘤外科手术彩色图解》等；参与了多个国家级手术教学和专题视频制作（如《中国当代医学名家经典手术》等）