编者按：2022年1月21日，国家卫生健康委官网发布了“国家卫生健康委办公厅关于印发原发性肝癌诊疗指南（2022年版）的通知”。《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》（以下简称《指南》）融入了最新的国内外循证医学证据，凝集了包括10位院士在内的107位多学科专家的智慧和中国原创研究的数据，为中国肝癌的规范化诊治提供了权威、可靠的指导。《肿瘤瞭望》特邀《指南》编写专家委员会主任委员、复旦大学附属中山医院樊嘉院士；编写专家委员会副主任委员、秘书长兼外科组组长、复旦大学附属中山医院周俭教授对新版《指南》进行解读。

 

 

樊嘉院士：律回春渐，新元肇启。新春佳节之际，我们迎来了《原发性肝癌诊疗指南（2022版）》的正式发布，为我国肝癌诊疗提供了最新的规范诊疗指导。《指南》的前身是2011年原卫生部发布的《原发性肝癌诊疗规范》（以下简称《规范》），在十余年的更迭中，始终保持着权威性与实用性。为了达成《“健康中国2030”规划纲要》中肝癌患者5年生存率提高15%的目标，在国家卫健委的委托下，中国专家紧跟时代步伐，融入多学科诊疗、转化治疗、新辅助治疗等全新治疗理念，结合我国国情，纳入了更多我国原创药物及研究，最终形成了最适用于中国肝癌患者的《指南》。

 

2021年1月22日，“国家卫生健康委办公厅关于印发原发性肝癌诊疗指南（2022年版）的通知”下达，要求各级卫健委组织实施新版指南，以进一步肝癌规范化诊疗水平，保障医疗质量安全，维护患者健康权益。在此，我呼吁大家行动起来，秉持科学态度，落实指南要求，聆听专家解读，普及指南规范，以临床实践检验、反哺指南，助力“健康中国2030”伟大目标的早日实现！新年将至，拜年祈福，愿大家福熙隽永，诸事顺遂。

 

 

周俭教授指出，《规范》的发布为我国肝癌的规范化诊疗提供了权威、可靠的指导建议。从2017年以来，《规范》保持每隔两年进行一次更新，除了作为规范性指导文件在卫健委官网发布和通知印发以外，历次更新的《规范》还以英语全文发表在国际权威专业期刊Liver Cancer杂志上，不仅有力推动了中国肝癌规范化诊疗水平的提升，也扩大了中国肝癌诊疗经验在国际学术界的影响力。

 

 

自从2019版《规范》发布以来，国内外的肝癌诊断、分期及治疗方面出现了新的循证医学证据，尤其是适应中国国情的研究成果相继问世。因此，《指南》编写专家委员会及时进行更新，形成了当前焕然一新、兼具前沿和科学性，富有中国特色的2022版《指南》。周俭教授介绍新版《指南》整体面貌如下。

 

一、汇聚多学科力量，凝集中国智慧。新版《指南》由国家卫健委委托中华医学会肿瘤学分会联合中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会超声医学分会、中国医师协会外科医师分会和中国医师协会介入医师分会等国家级权威学术组织参与编写。编写专家委员会由中国科学院樊嘉院士领衔，协同中国肝癌领域的9位院士，包括外科、内科、介入、病理、影像、放疗、中医药等各个学科的107位专家组成，这样堪称“豪华”的学术阵容是非常少见的，其共同目标是要全力打造一个肝癌指南的“精品工程”，为中国肝癌诊疗提供经典和圭臬。

 

二、结合中国国情，纳入中国证据。近两年来，中国原创药物、原创研究屡屡登上各大国际学术会议舞台和顶级医学期刊，这些研究成果已经或正在改变国内外的肝癌临床实践。新版《指南》充分结合中国国情，将这些中国研究成果及时纳入其中。比如在肝癌筛查中，《指南》强调了中国慢性病毒性肝炎的背景，将中国学者研发的aMAP肝癌风险评价工具写入其中；在肝癌分期中，基于中国患者的CNLC（China Liver Cancer staging）分期依然得到强调；在肝癌系统治疗中，《指南》将多纳非尼、阿帕替尼等中国自主研发的创新药物纳入推荐方案。

 

三、紧跟时代步伐，融入新治疗理念。除了多学科协作（MDT）以外，肝癌转化治疗、新辅助治疗等治疗模式和理念正在深刻影响临床实践。新版《指南》强调了“以手术为主的综合治疗策略”，并增加肝癌转化治疗、新辅助治疗、辅助治疗的介绍和推荐。周俭教授指出，既往很少有肝癌新辅助治疗的报道，虽然目前其临床证据的等级不高，但此次《指南》新增这些内容将会给我们更多临床启示，推动更多临床探索和研究的产出。

 

四、更科学、更规范。专家组按照GRADE指导原则，结合ASCO指南的分级方案，增加了推荐级别（强/A，中/B，弱/C）的标注。再者，我们可以看到新版《指南》的附录中，对肝癌病理诊断和报告进行简化，形成了简明扼要的病理诊断报告及主要描述指标。此外，肝癌诊断路线、CNLC分期等都提供了科学、清晰的诊疗路径。这些都体现新版《指南》更加科学、规范的特点。

 

Δ新版《指南》增加了推荐强度的描述

 

Δ肝癌诊断路线图

 

 

周俭教授指出，我国有近七成的肝癌患者初诊为中晚期，除了要强调关口前移，提高早诊、早治水平以外，也要重新认识和探索中晚期肝癌的治疗模式。近年来，药物系统治疗、免疫治疗、手术和介入等局部治疗的创新，为中晚期肝癌患者带来了新的治愈希望。因此，新版《指南》在外科治疗中增加了“以手术为主的综合治疗策略”的章节。

 

在这个章节中，专家组用相当的篇幅介绍了潜在可切除肝癌的转化治疗、针对余肝体积不足的转化治疗、新辅助治疗、辅助治疗等最新研究进展。周俭教授认为，尽管在以手术为主的综合治疗过程中，外科医生发挥着主导作用，但介入、放疗、内科等多学科的参与，能够为患者制定更加个体化的围术期治疗策略，从而让更多患者获得肿瘤根治性切除的机会，以及减少术后复发和延长生存期。

 

要点论述：

 

（1）肝切除术是肝癌患者获得长期生存的重要手段。

 

（2）肝切除术的原则是完整切除肿瘤并且保留足够体积且有功能的肝组织，因此完善的术前肝脏储备功能评估与肿瘤学评估非常重要。

 

（3）一般认为肝功能Child-Pugh A级、ICG-R15＜30%是实施手术切除的必要条件；剩余肝脏体积须占标准肝脏体积的40%以上（伴有慢性肝病、肝实质损伤或肝硬化者）或30%以上（无肝纤维化或肝硬化者），也是实施手术切除的必要条件。有肝功能损害者，则需保留更多的剩余肝脏体积。术前评估，还包括肝脏硬度、门静脉高压程度的测定等。

 

（4）肝脏储备功能良好的CNLCⅠa期、Ⅰb期和Ⅱa期肝癌的首选治疗是手术切除。在CNLCⅡb期和Ⅲa期肝癌患者中，不宜首选手术切除，但部分患者经谨慎术前多学科评估，仍有机会从手术切除中获益。

 

（5）肝切除时经常采用入肝（肝动脉和门静脉）和出肝（肝静脉）血流控制技术；术前三维可视化技术有助于提高肝切除的准确性；腹腔镜技术有助于减少手术创伤，但对于巨大肝癌、多发肝癌、位于困难部位及中央区紧邻重要管道肝癌和肝癌合并重度肝硬化者，建议经严格选择后由经验丰富的医师实施。

 

（6）对于潜在可切除的肝癌，建议采用多模式、高强度的治疗策略促其转化。对于剩余肝脏体积较小的患者，可以采用ALPPS或PVE使剩余肝脏代偿性增生的方法提高切除率。

 

（7）肝癌术后辅助治疗以减少复发为主要目标。针对术后复发高危患者的TACE治疗可以减少复发、延长生存；术后口服槐耳颗粒也有助于减少复发、延长生存。此外，术后使用核苷类似物抗HBV治疗和α-干扰素等也有抑制复发、延长生存的作用。

 

（8）系统抗肿瘤治疗、局部治疗单独或联合在围手术期的应用策略正在积极探索中。

 

 

对于晚期肝癌患者，有效的系统治疗可以减轻肿瘤负荷，改善肿瘤相关症状，提高生活质量和延长生存期。近年来，小分子TKI、PD-1/L1免疫检查点抑制剂等创新药物层出不穷，极大改善了晚期肝癌患者的生存预后。与此同时，中国原研药物也在肝癌系统治疗中取得了喜人成绩。

 

周俭教授指出，新版《指南》肝癌系统治疗体现两个明显的变化。首先是肝癌患者的系统治疗选择更多了，比如上一版《规范》推荐的一线治疗主要包括索拉非尼、仑伐替尼和含奥沙利铂的化疗，二线治疗以瑞戈非尼为主，而新版《指南》基于最新证据，在一线治疗中加入了IMbrave150研究的“T+A”方案、ORIENT-32研究的信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物、ZGDH3研究的多纳非尼等三款方案，二线治疗加入了阿帕替尼以及两款PD-1单抗。其次是中国方案更多了，包括信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物、多纳非尼、阿帕替尼、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗等中国原研药或生物类似药，极大提高了中国肝癌患者系统治疗的可及性，减轻患者负担，提高了患者生存率。

 

要点论述：

 

（1）系统抗肿瘤治疗的适应证：CNLCⅢa、Ⅲb期肝癌患者，不适合手术切除或TACE治疗的CNLCⅡb期肝癌患者，TACE治疗抵抗或TACE治疗失败的肝癌患者。

 

（2）一线抗肿瘤治疗方案可以选择阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物、多纳非尼、仑伐替尼、索拉非尼或者含奥沙利铂的系统化疗。

 

（3）二线抗肿瘤治疗方案，在我国可以选择瑞戈非尼、阿帕替尼、卡瑞利珠单抗或替雷利珠单抗。

 

（4）根据病情需要，可以应用中医中药。

 

（5）在抗肿瘤治疗的同时，抗病毒治疗应贯穿治疗全过程，同时酌情进行保肝利胆、支持对症治疗等。

 

周俭教授指出，新版《指南》融合了更多国内外新证据，以其前沿性、权威性，为中国肝癌规范化疗诊疗提供了科学的、清晰的实践指导。希望在新的一年里，新版《指南》能够下沉到各级医疗机构，使更多规范的诊治理念得到更好地普及和推广，造福更多中国肝癌患者，助力“健康中国2030”伟大蓝图的早日实现。

 

专家简介

 

樊嘉 院士

 

中国科学院院士

 

复旦大学附属中山医院院长

 

上海市肝病研究所所长、上海市肝脏肿瘤临床医学中心主任

 

复旦大学肝癌研究所所长、复旦大学器官移植中心主任、复旦中山肿瘤防治中心主任

 

国家癌症中心肝癌质控专家委员会主任委员

 

中国医师协会外科医师分会会长

 

中国医师协会外科医师分会肝脏外科医师委员会主任委员

 

CSCO副理事长、中华医学会常务理事、FACS、ASCO、SSO

 

《原发性肝癌诊疗规范(2017年版、2019年版)》、《原发性肝癌诊疗指南(2022年版)》编写专家委员会主任委员

 

博士生导师、教授、主任医师，从事肝肿瘤外科临床诊疗与基础研究三十余年，提出我国肝癌肝移植适应证“上海复旦标准”。发表SCI论著572篇，其中以第一作者和通讯作者发表包括：Cell、Nature、Lancet Oncology、Journal of Clinical Oncology、Gastroenterology、Hepatology、Gut等论著180余篇。作为第一完成人获教育部自然科学奖一等奖(2016)，国家科技进步二等奖(2012、2008)；作为主要参与者曾获2项国家科技进步二等奖(2015、2020)和1项国家科技进步一等奖(2006)。近年来承担国家科技支撑计划等国家及省部级课题30余项。荣获：谈家桢奖(2016)、何梁何利科技进步奖(2016)、吴阶平-保罗杨森医学药学奖(2016)、中国医师奖(2016)、全国十佳优秀科技工作者(2012)、全国十大我最喜爱的健康卫士(2012)、上海市劳模(2010)、全国劳模(2010)、世界杰出华人医师霍英东奖(2020)等荣誉称号。

 

周俭 教授

 

复旦大学附属中山医院 副院长

 

上海市徐汇区中心医院 院长

 

复旦大学附属中山医院肝脏外科 主任

 

复旦大学肝癌研究所 常务副所长

 

国家杰出青年科学基金获得者

 

教育部长江学者特聘教授

 

国家“万人计划”科技创新领军人才

 

国家卫计委有突出贡献中青年专家

 

科技部“肝癌转移复发的精准医疗研究创新团队”团队负责人

 

中华医学会肿瘤学分会 候任主任委员

 

亚太原发性肝癌专家联盟（APPLE） 执行理事

 

中国医师协会外科医师分会 副会长兼总干事

 

中国免疫学会移植免疫分会 副主任委员

 

中国医师协会外科医师分会肝脏外科医师委员会 副主任委员

 

中国临床肿瘤学会肝癌专家委员会 副主任委员

 

上海市医学会肿瘤专科分会 主任委员

 

中国抗癌协会肝癌专业委员会 前任主任委员