殷咏梅教授：虽然靶向治疗、免疫治疗在蓬勃发展，但化疗仍然是乳腺癌治疗的基石，具有不可替代的地位。然而对于患者而言，往往因为不良反应而对化疗闻之色变。如今，对于化疗引起的常见不良反应如血液毒性、胃肠道毒性、神经毒性等已有行之有效的措施进行预防和治疗，在保障患者抗肿瘤治疗顺利进行的同时，给患者更好的治疗体验。今年ASCO再次为我们带来了不良反应管理的一些新理念。

 

恶心呕吐一度是患者最为担心的化疗相关不良反应。临床对高致吐风险化疗的预防措施已经发展到奥氮平+5-HT3受体拮抗剂+NK-1受体拮抗剂+地塞米松的四药超豪华阵容，但药物的叠加也会带来更复杂的不良反应和更重的经济负担，今年ASCO的两项研究开启了恶心呕吐降阶梯预防的新思路。前瞻性、单臂OLNEPA研究^[1]对豁免地塞米松展开探索，该研究纳对所纳入的50例接受高致吐化疗的乳腺癌患者预防性使用奥氮平+奈妥匹坦+帕洛诺司琼，结果显示使用该方案后，化疗5天内无恶心控制率为46%、5天内无呕吐的控制率68%，达到预设的主要终点。另一项随机、双盲、对照的Ⅲ期ALLIANCE A221602研究^[2]则探索了豁免NK-1受体拮抗剂的可能。该研究对高致吐化疗患者按1:1分组后预防性予以5-HT3受体拮抗剂+地塞米松+奥氮平±NK-1受体拮抗剂，其中含NK-1受体拮抗剂组346例，不含NK-1受体拮抗剂组344例。结果显示化疗当天两组恶心呕吐无显著差异；化疗后的5天内不含NK-1受体拮抗剂组较含NK-1受体拮抗剂组无恶心比例降低7.4%，但未满足预设的10%阈值，因此不具备显著差异。此两项研究为预防恶心呕吐的降阶梯带来了可能。

 

在血液毒性的管理方面，Abs 12085是本届ASCO支持治疗领域唯一一项管理骨髓抑制的研究^[3]。这是一项针对成年非髓性肿瘤患者探索罗沙司他治疗化疗相关贫血（CIA）（Hb≤10g/dL ）的Ⅱ期开放标签、单臂研究，入组92例患者，初始予以2.0mg/kg（31例）或 2.5mg/kg（61例）罗沙司他持续4周，在第5周根据血象调整剂量，最多治疗16周。结果显示，整体人群较基线Hb最大增加2.5g/dL；82%的患者Hb改善≥1.0 g/dL，60.7%的患者Hb改善≥2.0 g/dL；初始剂2.5mg/kg组，中位30d即可使Hb改善≥1.0 g/dL；高剂量组输血需求更低11.1% vs 20.7%。安全性方面，药物相关严重不良反应3.3%，无药物相关致死，安全可控。作为全球首个口服小分子低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI），罗沙司他可以通过抑制脯氨酰羟化酶，激活HIF通路，促进内源性生成EPO，并改善铁的吸收，增加铁的吸收和转运，从而有效提升血红蛋白水平和调节铁代谢。

 

此外还有一些其他不良反应的管理，在周围神经毒性方面，通过对SWOG 0221早期乳腺癌研究的回顾分析发现，维生素D不足患者的周围神经病变风险更高（19.4% vs 13.0%， OR = 1.62， P= 0.005），可考虑预防性补充维生素D^[4]。在中枢神经毒性方面，既往数据显示乳腺癌患者化疗认知障碍的发生率高达75%，一项新的研究尝试使用美金刚预防早期乳腺癌患者化疗相关认知障碍，结果显示仅36%的患者报告了认知下降，57%维持稳定，7%得到改善^[5]。在化疗相关口腔黏膜炎方面，地塞米松漱口水（10ml，0.1mg/ml；漱口2分钟吐出，每天4次，持续9周）干预组较安慰剂组口腔炎发生率更低 38% vs 55%（HR=0.68，P=0.052），严重程度也更低（P=0.03）。上述研究均为乳腺癌患者治疗过程中的全程管理提供了新的思路和方案，期待大家能够在临床及科研工作中进一步验证，为患者带来更多获益。

 

殷咏梅教授：手术是主要的治疗手段。在过去，乳房根治术让患者不得不面对身体和心理上难以磨灭的伤痕，那时只能让患者佩戴义乳来略作弥补。后来随着手术术式的不断发展，在保证疗效的基础上，乳房切口也在逐步缩小，保乳手术为患者参与治疗的心态带来极大改观。在今天，乳腺外科和整形科医生通力合作，乳房重建也不再是难题，甚至术后患者的外观比术前更好。

 

系统治疗方面，化疗导致的脱发也让患者备受困扰。虽然豁免化疗的探索在不断进行，但仍无法撼动化疗的基石地位，如何在当前的治疗环境下去保住患者的秀发非常值得关注。有一种氨基吡啶钾通道开放剂米诺地尔可使血管扩张，促使静止毛囊尽早进入生长期，并增加毛囊大小，具有改善脱发的效果。一项回顾性研究显示，216例接受化疗或内分泌治疗的患者（80%为乳腺癌患者）口服米诺地尔1.25mg/d后，头发密度、厚度均显著改善，且无不良反应导致的停药^[6]。另一项研究则对乳腺癌患者采用头皮冷却疗法（SC），并设置空白对照组，显示了头发留存及再生方面的显著改善^[7]。其实为患者留住美丽还有很多值得深入探索的领域，比如治疗相关皮肤毒性、激素治疗对体重和性征的影响等方面都需要我们不断的努力。

 

 

殷咏梅教授：我是一个女医生，患者罹患乳腺癌的焦虑、恐惧、不安、求生的欲望让我感同身受，进而对我的职业尊严和临床决策产生很大的影响。我也要求科室的医生想患者之所想，急患者之所急，尤其要对患者做好沟通和关爱，尽最大努力保障患者的身体健康、心理健康和社会健康。

 

近年随着新冠疫情的反复发生，不仅仅影响了肿瘤患者的治疗，也对患者心理健康产生了严重的影响。美国的一项研究对2020-2021年冬新冠疫情期间的1836例患者展开调研，发现42.7%的患者社交能力下降，20.3%的患者感到孤独或悲伤，40.0%的患者感到压力/焦虑增大，其中女性的表现更为敏感、更为严重[8]。提示我们在这个特殊的时期要更关注乳腺癌患者的心理健康。

 

作为医生，我们要积极采取干预措施，加强沟通，给患者更多关爱；作为患者，则要采取更积极的生活态度，采取更好的生活方式去舒缓心情，比如多和亲友沟通交流、开展适当的身体活动、进行一些中医理疗等。今年ASCO还专门针对女性肿瘤患者做瑜伽展开了研究，发现做瑜伽可以显著改善总体抑郁症状、躯体症状，显著缓解焦虑、抑郁和心理痛苦^[9]。其实也不一定非得做瑜伽，比如跳跳广场舞、打打太极拳、公园散散步可能也会取得一样的效果。再比如针灸，已经在全世界发扬光大。江苏省中医院联合国外研究机构通过对中美韩158例辅助内分泌治疗的乳腺癌患者使用针灸发现，在常规护理的基础上联合针灸可降低53%的内分泌相关潮热^[10]。另有一项使用针灸改善化疗周围神经病变的研究也在开展^[11]。针灸能给患者带来更好的体验，也没有不良反应，那么其他中医理疗手段是否同样有效？也值得探索。再者，尝试恢复正常性生活也有助于患者身心健康的改善，美国一项纳入585例乳腺癌患者的调研显示，其中有285例(48.7%)性不活跃，该人群有超过一半的患者对性生活不满意，亟待改善^[12]。

 

总而言之，乳腺癌患者的全程管理不仅仅只针对疾病本身的治疗，还有常见的不良反应管理，甚至还有患者的心理健康管理，患者是生活方式建议，患者社会关系的恢复等方方面面。有时是治愈，经常是帮助，总是去安慰，也许我们不能完全治愈，但我们能做得更好。

 

参考文献

 

[1]Camilla Vieira de Reboucas， et al. Efficacy of olanzapine， netupitant， and palonosetron in controlling nausea and vomiting associated with highly emetogenic chemotherapy in patients with breast

 

cancer (OLNEPA). 2022 ASCO Abs 12104.

 

[2]Rudolph M， et al. Olanzapine with or without an NK-1 receptor antagonist for preventing chemotherapy induced nausea and vomiting in patients receiving highly emetogenic chemotherapy: A phase III randomized， double-blind， placebo-controlled trial (ALLIANCE A221602). 2022 ASCO Abs 12107.

 

[3]John A. Glaspy， et al. Open-label， phase 2 study of roxadustat for treatment of anemia in patients receiving chemotherapy for non-myeloid malignancies. 2022 ASCO Abs 12085.

 

[4]Ciao-Sin Chelsea Chen， et al. Vitamin D insufficiency as a peripheral neuropathy risk factor in white and black patients in SWOG 0221. 2022 ASCO Abs 12023.

 

[5]Zev Nakamura， et al. A single-arm feasibility trial of memantine to prevent chemotherapy-related cognitive decline in patients with early breast cancer. 2022 ASCO Abs 12109.

 

[6]Alyce Mei-Shiuan Kuo， et al. Oral minoxidil for the treatment of late alopecia in cancer survivors. 2022 ASCO Abs 12022.

 

[7]Christine Brunner， et al. Hair Safe Study: Effects of scalp cooling on hair preservation and hair regrowth in

 

breast cancer therapy—A prospective interventional study. ASCO Abs 12093.

 

[8]Hermine Poghosyan， et al. Evaluation of social connectedness， loneliness， and anxiety among cancer survivors during the 2020-2021 winter surge of COVID-19 pandemic. ASCO Abs 12061.

 

[9]Grace Ann Hanvey， Effects of a yoga intervention on distress indicators among diverse women with

 

gynecologic， gastrointestinal， and thoracic cancers. ASCO Abs 12129.

 

[10]Weidong Lu， Anita Giobbie-Hurder， et al. Acupuncture for hot flashes in hormone receptor-positive breast cancer， a pooled analysis of individual patient data from parallel randomized trials. ASCO Abs 12124.

 

[11]Andee Dooley， A randomized phase III clinical trial of acupuncture for chemotherapy-induced

 

peripheral neuropathy (CIPN) in cancer survivors. ASCO Abs TPS 12145.

 

[12]Hannah Grace Peifer， et al. Sexual desire and satisfaction: Exploring gaps for the sexually inactive breast cancer survivor. ASCO Abs 12132.

 

 

殷咏梅 教授

 

主任医师，博导

 

江苏省人民医院妇幼分院副院长

 

中国临床肿瘤学会（CSCO）副理事长

 

北京希思科基金会副理事长

 

CSCO乳腺癌专家委员会副主任委员

 

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委

 

CSCO患者教育专家委员会候任主任委员