王昕教授：保留乳头乳晕的皮下腺体切除术在临床实践中应用越来越多，因其对恢复或维持乳房美容外观的影响比例较大。NSM的肿瘤安全性是大家一直关心的话题，目前文献报道认为肿瘤到乳头的距离（TND）大于2cm是安全的（也有认为是1cm），即使在这个TND界值以内，只要乳头后方切缘病理阴性也是相对安全的。

 

对于病灶较大（≥5cm）或者多灶性、多中心的肿瘤，如果满足TND或乳头切缘阴性的要求，应该选择保乳术还是NSM+假体？实际上，这类肿瘤累及乳头乳晕复合体（NAC）的风险较高，而且保留NAC并没有完全切除乳头后方的腺体，这部分患者术后往往需要辅助放疗，对皮肤弹性可能会有影响。因此，这类患者在选择手术方式时，需要向患者解释不同处理方法的优缺点和潜在风险。

 

在手术操作方面，大家最为关心的是如何保证NAC成活率或者降低缺血坏死率。最早的文献报道中，此类手术的NAC缺血坏死率可高达10%以上，近年来随着技术改进而降低到5%以下。在围术期过程中需要注意以下细节：一是切口的选择，NAC的血运来源于皮下腺体和皮肤组织，环形切口超过乳晕周长50%以上，可能会造成大部分的NAC血供阻断；二是术中尽量避免用高频电刀，因其具有较强的导热效应，会损失NAC周围的大导管、血管；三是要注意术后过度的加压包扎可导致NAC缺血坏死。把握好这些操作细节，才能最大程度降低NAC坏死的发生率。

 

王昕教授：在NCCN等国际指南中，主要列出保乳手术的禁忌证，也就是说除了禁忌证以外的患者，都可以考虑保乳手术。我国保乳手术历经了二十余年的发展历程，一开始医生和患者的接受度较低，担心保乳手术可能带来较高的复发率。随着治疗理念的推广，以及循证医学证据的积累，我国保乳率有了一定程度的提高，但较西方发达国家仍有一定差距。CBCS指南结合国情，对保乳手术列出了适应证、相对和绝对禁忌证，其主要目的是进一步提高我国的保乳率和保乳手术的规范化诊治水平。

 

对于保乳的绝对禁忌证，国内外指南应该是比较一致的。在保乳的适应证方面，我们主要从以下几个层面去理解：一是能否达到肿瘤的完整切除（确保切缘阴性），二是能否进行乳房外观的修复或整形，三是能否确保后续放疗。能够同时满足这三点且有保乳意愿的患者，往往是保乳手术的适应证人群。

 

介于适应证和绝对禁忌证之间的相对禁忌证，往往是需要医生和患者充分沟通的情况，包括放疗、肿瘤、切缘、复发等相关因素，比如活动性结缔组织并、多中心病灶、乳头Paget病、切缘不典型增生等。当然，这些情况的保乳手术往往是“双向选择”，一是医生是否有把握，二是患者是否有意愿。除了肿瘤安全性以外，也有一些患者因为无法达到美容外观而放弃保乳。近年来，肿瘤保乳整形手术（OPS）能够这些患者实现更完美的保乳，CBCS指南也推出了OPS决策流程的小程序。从这个角度来看，OPS能够为相当一部分相对禁忌证的患者提供新的保乳支持，有助于进一步提高我国的保乳率。

 

△谨慎保乳的考量因素

 

 

王昕教授：乳房重建是近年来乳腺外科领域比较热的一个话题。重建方式包括自体重建（比如自体皮瓣转移、脂肪移植等）和异体重建（比如假体植入、扩张器置换假体等）；重建时机包括即刻重建、延迟重建、即刻-延迟重建。乳房重建方式的选择因人而异，包括患者的自身条件以及医生对重建方式的熟练程度等，很难有绝对的标准。

 

对于肿瘤不太大、没有弥漫性病变和淋巴结转移的患者，且患者比较年轻、乳房不太下垂的情况下，NSM联合假体植入、补片一期重建是比较常见的选择；此外，对于需要术后放疗的患者，扩张器置换假体的延迟-即刻重建能够获得比较好的乳房外形和患者满意度；对于乳房缺损较大的患者，TRAM、DIEP等自体皮瓣转移是常见的重建方法，但此类重建需考虑患者的体型（体重指数）、生活习惯（有无吸烟）、供区皮肤条件、术者有无显微吻合技术条件等。另外需要遵循的一个原则是“不能为了重建而重建”。随着假体、补片等生物材料的丰富，越来越多的患者可以选择假体植入，乳房下垂较明显的患者可以通过对侧上提整形获得满意的对称度；而皮瓣转移技术的学习曲线相对比较长，患者创伤比较大。此外，临床上切忌将简单问题复杂化，为了追求高难度手术而选择皮瓣转移手术。总之，乳房重建需要根据患者和医生的技术特点进行个体化的选择，也经常需要乳腺外科、整形外科、放疗科等多学科团队的协作。

 

△乳房重建的基本原则

 

 

王昕教授：近年来，乳腺癌腋窝淋巴结的外科处理一直在做“减法”，从NSABP-B32研究证实前哨淋巴结活检（SLNB）阴性可以豁免腋窝清扫，再到ACOSOG Z0011、IBCSG 23-01研究显示SLN 1-2枚宏转移和SLN微转移可以避免腋窝清扫，AMROS研究则证实放疗可以替代腋窝清扫作为SLN阳性患者的腋窝处理；随后的ACOSOG Z1071、SENTINA等研究又表明新辅助治疗腋窝降期为N0的患者也有豁免腋窝清扫的可能。

 

在临床实践中，对于SLN阴性的保乳或全切患者，术后我们是不会再进行腋窝清扫的；对于SLN 1-2枚、符合AMROS研究标准的患者，根据该研究的长期随访数据来看，虽然腋窝放疗组腋窝淋巴结复发率并未达到非劣效于腋窝清扫组，但两组患者的10年DFS率是相似的，而且可以通过后续的全身治疗可以降低复发率，需注意这部分人群中全切或保乳患者的腋窝复发可能有所差异，后续的腋窝处理也略有不同；对于cN0新辅助治疗后仍为pN0的患者，可以避免腋窝清扫；对于cN1新辅助治疗的患者，如果在双失踪、取样大于3枚或以上等严苛条件下新辅助治疗后为pN0，是可以考虑豁免腋窝清扫的，当然需要告知患者目前循证医学证据显示可能存在一定的假阴性率；对于cN1新辅助后存在孤立性肿瘤细胞（ITC）、宏转移、微转移以及cN2-3新辅助后任何状态的患者，目前不支持进行豁免腋窝清扫。以上是当前乳腺癌腋窝淋巴结处理的主要趋势，未来需要更多的研究提供安全“减法”的依据。

 

△保乳/全切及新辅助治疗后的腋窝处理方式

 

 

王昕教授：目前，核素法仍然是SLNB示踪剂的金标准，但国内还没有广泛应用，我们中心已经开展了核素示踪的SLNB。第二种示踪方法是染料法，包括最早常用的美蓝和亚甲蓝，以及后来出现的专利蓝、异硫蓝、米托蒽醌、纳米碳等。第三种示踪方法是荧光法，比如吲哚菁绿。此外，双示踪法则是核素联合染料法，也得到了广泛推荐。近期由吴炅教授、王永胜教授牵头发布的CACA《乳腺癌前哨淋巴结活检规范化操作指南》，对不同示踪法给予了不同证据等级的推荐，整体上亚甲蓝的单一示踪法证据等级是比较低的，以核素为基础的双示踪法得到专家的认可，但需要有放射性核素的使用资质，限制了在我国的广泛应用。

 

对于内乳淋巴结的处理，目前我们中心与国内其他中心一样开展得相对比较少，王永胜教授团队在这方面做了许多研究探索，我们在他的讲课和报告中收获良多。临床中，我们主要会对位于内侧、体积较大的肿瘤进行内乳淋巴结评估，这类患者中有少数可能存在前哨阴性但内乳阳性的情况。我们通常采用的内乳评估方法是超声和超声引导下的穿刺活检，此外，评估提示内乳淋巴结阳性的患者我们没有常规进行内乳淋巴结清扫，因为从目前循证医学证据来看放疗可以达到与手术清扫相似的效果。本着减少手术创伤和术后并发症的原则，我们通常选择放疗作为内乳淋巴结阳性患者的辅助治疗。

 

 

王昕 教授

 

国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院

 

乳腺外科主任医师、研究生导师、北京市青联常委

 

北京乳腺病防治学会青委会主任委员

 

北京围手术期医学研究会乳腺外科专委会主任委员

 

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

 

中国临床肿瘤学会CSCO乳腺癌专业委员会委员

 

中国研究型医院学会乳腺疾病专业委员会常委

 

中国医药教育学会乳腺疾病专业委员会常委、青委会副主委

 

中国妇幼保健协会青年委员会常委、副秘书长

 

中国抗癌协会肿瘤微创治疗专委会乳腺学组副主任委员

 

北京肿瘤学会乳腺外科专委会常委、副秘书长

 

北京癌症防治学会乳腺青委会副主任委员

 

获北京青年科技奖、北京市科技进步奖、华夏医学奖、中国抗癌协会青年科学家奖等

 

主持国家自然科学基金、国家重点研发计划等课题10余项

 

（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）

 

声 明

 

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