编者按：HER2阳性乳腺癌是乳腺癌领域预后较好的亚型。在一线抗HER2治疗进展之后，T-DM1（赫赛莱®恩美曲妥珠单抗）在EMILIA研究中续写传奇，建立了二线治疗的标准。近日，T-DM1在我国纳入医保，成为了乳腺领域首个且唯一进入医保的抗HER2 ADC药物，从机制到临床引领HER2阳性乳腺癌治疗变革，我国的抗HER2治疗真正意义上迈入ADC时代。“肿瘤瞭望”特邀EMILIA研究者、天津医科大学肿瘤医院(天津市肿瘤医院)佟仲生教授畅谈T-DM1进入医保后为乳腺癌治疗带来的变革。

 

佟仲生教授：T-DM1是乳腺癌领域第一个ADC药物，也是我国家第一个且唯一一个纳入医保的ADC药物。T-DM1在国内上市时间已有一段时间，作为乳腺癌领域的代表性ADC药物，临床医生对其的理解和认识也日渐深刻。T-DM1特别有意思，由三部分构成——单克隆抗体曲妥珠单抗和细胞毒药物美登素衍生物（DM1），通过连接子共价结合，形成了兼具细胞毒和靶向双重特点的药物。曲妥珠单抗可以使之精准的与肿瘤细胞结合，全方位阻断HER2信号转导，同时诱导胞外ADCC免疫攻击效应，解决抗HER2治疗的耐药问题。硫醚键连接子的共价结合使得T-DM1的结构更趋稳定，脱靶风险更低。细胞毒部分DM1是一种非常强效的抗微管药物，前期研究发现DM1的毒性较强，通过ADC药物的模式可以减轻DM1的毒性；另外DM1的效价比紫杉类更高，因此T-DM1与乳腺癌常用的化疗药物无明显的交叉耐药。

 

所以，我想T-DM1从它的设计到成型、从机制到临床作用，均与以往的单克隆抗体、细胞毒药物截然不同，但又包容兼具。我相信，ADC在国内及全世界范围内的普及应用，将是今后的发展方向之一。

 

佟仲生教授：众所周知，T-DM1在国外上市较久，也已成为NCCN指南、ABC指南等明确推荐的晚期HER2阳性乳腺癌的二线标准治疗方案，可在近期疗效和远期疗效取得很好的结果，有效延长患者生存。

 

EMILIA研究使用T-DM1与拉帕替尼联合卡培他滨进行头对头比较，结果显示T-DM1组mPFS达到了9.6个月，比对照组延长了大概3.2个月，具有显著的统计学差异；mOS也得到了显著延长，T-DM1组达到了30.9个月，较对照组延长了5.8个月，P=0.0006。该研究对稳定脑转移患者进行了亚组分析，显示T-DM1较TKI可延长患者mOS超过1倍，达到26.8个月。EMILIA研究的mPFS和mOS都达到了很好的预期，对脑转移患者也有很好的疗效，意味着从此T-DM1完全可以替代小分子TKI作为HER2阳性晚期乳腺癌的二线标准治疗方案，并获得了国内指南优选推荐。

 

我们有幸参与了EMILIA研究，在参加研究的过程中也感受到了T-DM1的有效性。当时有些存在胸壁转移、肺转移等内脏转移的患者，在T-DM1治疗4个周期后，通过PET-CT检测发现可达到肿瘤完全缓解，令人印象非常深刻。所以，我们觉得T-DM1真的能够为患者带来更好的近期疗效和远期疗效。我也相信随着T-DM1进到医保，大家对它的治疗地位认可度将进一步提高。

 

佟仲生教授：我们在HER2阳性晚期乳腺领域当中可用的武器较多，有大分子单抗如曲妥珠单抗、帕妥珠单抗；有ADC药物如T-DM1、T-DXd；有小分子TKI如拉帕替尼、吡咯替尼、奈拉替尼等，可以为这些患者带来更多的治疗机会。从循证医学角度来讲，EMILIA研究中，对于曲妥珠单抗治疗失败的全人群或脑转移患者，T-DM1均取得了近期与远期的生存获益。因此，国内外指南都将T-DM1作为二线治疗的优选方案。过去由于价格原因，T-DM1临床应用存在一定限制，而在我国指南的制定过程中也会充分考虑药物的可及性，曾一度将T-DM1作为1B类推荐。随着本次T-DM1进入医保，它的可及性能够大大提高，患者的支付压力相应降低，从而真正惠及广大的老百姓。所以，我相信未来的指南或共识的更新过程当中，T-DM1的推荐级别也将进一步提高，成为我国新的标准治疗方案。我也相信，在很快的时间内，以T-DM1为代表的ADC药物将在临床实践得到广泛普及，晚期HER2阳性乳腺二线治疗的ADC时代将真正来临。

 

佟仲生教授：“药占比”是管理用药的重要手段，也是医院考核的重要组成部分。“国谈药物不占药占比”是一件好事，有些省市在这方面做得比较好，比如有针对性的对HER2阳性患者使用的抗血管生成的靶向治疗药物单独构建蓄水池，制定标准靶点、标准治疗和标准药物，并予以分类管理、相应考核，以解决药占比的问题。有些省市走得比较快，天津市在这方面还需加强。“国谈药物不占药占比”的政策实施，是国家医保从“保基本”走向“促创新”的重要一步，伴随着医保局对此类国谈药物的政策调整，将为更好的应用新药物带来希望。

 

作为临床医生，我们有明确的指南、共识规定药物的应用模式与范围，对临床药物选择具有约束力。我们不能因为新政策的实施而盲目扩大药物的应用范围，更应该遵循指南、共识的指导意见，比如对于HER2阳性乳腺癌而言，应做好把控，针对性的选择使得病人活得更长、活得更好的药物。我想，未来创新药的使用，将进一步改善患者的生存，为社会带来更多贡献。

 

“国谈药物不占药占比”的实施将起到模范引领的作用，促进更多药企积极参与国谈，让更多好药、新药能够主动通过降价的方式进入到医保，从而惠及更多患者。我也相信，我们的政策将会在医生诊治、患者诉求的权衡间找到契合点，为中国的医疗环境带来更光明的未来。