编者按：乳腺癌是我国女性发病率第一的恶性肿瘤，其中65%～70%为激素受体阳性（HR+）乳腺癌。与其他亚型相比，HR+乳腺癌患者预后较好，但与此同时，该类型乳腺癌由于受激素水平的影响，患者的复发风险持续存在。在第18届St.Gallen国际乳腺癌大会（SGBCC 2023）大会上，《肿瘤瞭望》就HR+乳腺癌患者诊疗相关问题请教了中国医学科学院肿瘤医院徐兵河院士，请他就诊疗现状和相关进展进行介绍。

 

△徐兵河院士

徐兵河院士：我国乳腺癌患者中，65%～70%为HR+乳腺癌，这一比例与全球基本一致。HR+乳腺癌有以下特征：第一，患者预后相对较好，在西方发达国家，很多医院患者的5年生存率都超过了90%，我们医院患者的5年生存率也在90%以上。第二，HR+乳腺癌患者的复发风险持续存在。HER2+和三阴性乳腺癌患者的复发高峰出现在确诊后2～3年，而HR+乳腺癌患者往往于诊断后5年复发，复发风险甚至可延续至10年以上。以上特征也导致了HR+乳腺癌的治疗和处理与其他类型乳腺癌不同。

 

除标准的手术治疗、化疗和放疗外，对于HR+早期乳腺癌来说，内分泌治疗是主要的治疗手段，患者一般要接受5年的内分泌治疗，对复发风险较高的患者，其内分泌治疗时间可能要延长至10年。monarchE研究结果提示，内分泌治疗的基础加上CDK4/6抑制剂，可以改善高危患者的IDFS。

 

对HR+晚期乳腺癌患者而言，治疗的主要目标是延长患者生存期、改善患者生活质量。内分泌治疗是HR+晚期乳腺癌全身治疗的基础，有明显内脏危象的患者通常需要联合化疗，但是已有研究显示，对于内脏危象的乳腺癌患者，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的效果不亚于甚至好于化疗。虽然我们一直强调对于HR+晚期乳腺癌患者要进行内分泌治疗，但是目前国内还是有一半以上的患者首选化疗，与国外患者的诊疗仍有一定差距。

 

徐兵河院士：当前，HR+乳腺癌患者内分泌治疗的一个趋势是与靶向治疗进行联合，其效果好于单药内分泌治疗。既往研究结果显示，在一线治疗中，单药内分泌治疗患者的中位无进展生存（mPFS）约为1年，内分泌联合CDK4/6抑制剂可以将患者的中位无进展生存（mPFS）延长至2年，中位总生存（mOS）延长至5年。

 

若一线治疗中患者未接受CDK4/6抑制剂治疗，二线治疗患者仍然可以选择CDK4/6抑制剂联合内分泌进行治疗。除CDK4/6抑制剂外，其他靶向药物也可以和内分泌治疗联合应用。如PI3K抑制剂、HDAC抑制剂、mTOR抑制剂、ADC药物等，正在逐渐改变HR+晚期乳腺癌治疗格局，给患者带来更多选择和更长的生存。随着相关治疗药物的可及性增加，我们下一步要做的就是大力推广相关指南和共识，使国内HR+晚期乳腺癌患者接受更加规范的治疗。

 

徐兵河院士：HR+乳腺癌治疗领域最重要的进展在术后辅助治疗部分。monarchE研究4年研究结果提示，阿贝西利联合内分泌治疗能显著改善患者生存。虽然目前OS数据尚不成熟，但阿贝西利联合内分泌治疗组IDFS事件风险降低33.6%，所有预设亚组IDFS获益一致。

 

对于gBRCA突变的患者，OlympiA研究让我们看到了奥拉帕利在临床病理高危、HER2阴性、BRCA1或BRCA2突变早期乳腺癌患者辅助治疗中的有效性和安全性。monarchE和OlympiA这两项研究均是早期乳腺癌术后辅助治疗领域的重要进展。

 

晚期乳腺癌治疗领域，最重要的进展是内分泌联合靶向治疗，包括CDK4/6抑制剂、mTOR抑制剂、PI3K抑制剂等。通过合理的布局和使用，能进一步提高患者的生存。此外，一些专家学者也在会上汇报了预测预后因子的相关研究，包括ctDNA和其他液体活检技术等，来指导患者的术后辅助治疗。

 

徐兵河院士：个人认为，HR+乳腺癌未来的精准治疗应侧重于以下这几点：第一，选择合适的治疗人群和适合的治疗方案。对于这部分患者，如何挑选合适的人群进行内分治疗联合靶向治疗，如何为这部分患者选择合适的治疗药物都是非常重要的，这也是我们今后要优化的部分。第二，进行新探索。不同靶向药物与内分泌治疗的联合、开发针对HR+乳腺癌的新型治疗药物都是今后可以探索的方向。HR+乳腺癌患者中包含一部分HER2低表达的乳腺癌患者，ADC药物的出现，让我们看到了其在HER2低表达的后线治疗中相较于化疗有更好的治疗效果，因此，我认为ADC药物在HER2低表达患者人群中也有较好的治疗前景，今后可进行更多的探索。第三，做好治疗药物的排兵布阵。如对于有gBRCA突变的HR+乳腺癌患者，我们应怎样进行合理的排兵布阵？应先用内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂，还是先用PARP抑制剂？对于患者治疗药物先后顺序的应用，也是我们今后需要探索的方向之一。

 

 

徐兵河

中国工程院院士，中国医学科学院学部委员

肿瘤内科专家，北京协和医学院长聘教授

现任国家新药（抗肿瘤）临床研究中心（GCP）主任，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会和药物临床研究专业委员会名誉主任委员，北京乳腺病学会和北京肿瘤学会理事长。