在2024年ESMO BC大会上，中山大学孙逸仙纪念医院刘强教授带来了“从Ⅲ期临床研究到真实世界数据：解决临床试验与临床实践之间的差异”的报告。该报告深入探讨了HER2阳性乳腺癌的治疗进展、临床试验与真实世界数据之间的差异，以及如何更好地引导临床实践。《肿瘤瞭望》邀请刘强教授就报告内容及临床试验与临床实践的差异做出了分享
编者按：在2024年ESMO BC大会上，中山大学孙逸仙纪念医院刘强教授带来了“从Ⅲ期临床研究到真实世界数据：解决临床试验与临床实践之间的差异”的报告。该报告深入探讨了HER2阳性乳腺癌的治疗进展、临床试验与真实世界数据之间的差异，以及如何更好地引导临床实践。《肿瘤瞭望》邀请刘强教授就报告内容及临床试验与临床实践的差异做出了分享。
△刘强教授在2024 ESMO BC上做报告
01
《肿瘤瞭望》：您在本次ESMO BC大会上，带来了“Addressing disparities between clinical trials and clinical practice:From phase III to real-world setting”的报告，请您对相关内容进行回顾和分享。
刘强教授：在2024 ESMO BC大会正式召开之际，Medscape在大会现场组织了一场医学继续教育培训会，针对HER2阳性乳腺癌的一些临床问题展开探讨，该讨论会受到了很多医生的欢迎，现场座无虚席。很多参会者会后也表示，听完各位专家的分享后收获满满。此次会议上，我主要谈到的是在Ⅲ期临床研究中得到的循证医学证据和真实世界研究数据的差异。面对这种不同，我们该怎么样去解决？怎样去更好的引导临床实践？
我的报告主要针对HER2阳性乳腺癌的临床试验展开，对以下几方面内容进行了阐述：针对HER2阳性乳腺癌的临床试验设计非常困难，因为其标准治疗方案（包括新辅助治疗和辅助治疗）一直在不断变化。曲妥珠单抗未被广泛用于HER2阳性乳腺癌患者治疗之前，HER2阳性乳腺癌是预后最差的亚型，如今随着抗HER2靶向治疗方案不断进展，HER2阳性乳腺癌已经成为乳腺癌中死亡风险较低的亚型，而HER2阳性也不再是高危标志，这对于HER2阳性乳腺癌患者来说，意义重大。回想2013年的St.Gallen会议上，我们将HER2阳性作为乳腺癌的高危标志，如今，HER2阳性对于乳腺癌患者来说，成为了可以接受低毒、高效靶向治疗的标志，这一变化对患者有着特殊意义。
此外，在我的报告和其他教授的报告中也都谈到，HER2阳性乳腺癌患者间的异质性较大，其中HR+/HER2+与HR-/HER2+乳腺癌间就存在很大差异，如pCR率不同、pCR对预后的影响价值不同、抗HER2靶向治疗的选择不同，患者的年龄差异及复发周期不同、复发部位不同等。在会上，我们也对相关问题进行了深入探讨。
△HR+/HER2+与HR-/HER2+乳腺癌间存在的差异
总体而言，在目前的Ⅲ期临床研究中，对于HER2阳性早期乳腺癌，我们很少针对HR状态对患者进行区分，而真实世界临床研究则有可能补充HER2阳性早期乳腺癌的治疗决策依据。我认为将不同的患者混在一起，就降低了药物治疗的针对性和研究结论的临床意义，这是目前临床研究的不足之处，也是我报告的主要内容。
02
《肿瘤瞭望》：在您看来，Ⅲ期临床试验和临床实践之间存在哪些差异，临床医生应如何做才能避免这些差异带来的不同结局？
刘强教授：如今，在医学领域，对于患者治疗我们遵循的最高原则就是循证医学证据，循证医学证据的主要来源是大型Ⅲ期临床试验的结果，也就是说我们不能只看某一个或某几个患者的治疗效果，而是要经过成百上千甚至上万例患者的大规模临床试验进行验证，若结果显示，A治疗方案效果明显优于B，该研究结果才有说服力，而不能以个例治疗疗效作为临床药物临床应用依据。这也是Ⅲ期临床试验对临床实践的指导价值所在。
但我们也发现，Ⅲ期临床试验也存在一些不足之处。如对于发病率较低的人群（男性乳腺癌、妊娠相关乳腺癌），没有足够的病例开展Ⅲ期随机对照临床试验。此外，在大型Ⅲ期临床试验中，更多强调的是患者的共性，对于患者的个性却有所忽视，不同患者对于药物治疗的反应也不同，患者治疗过程中用药剂量和副作用等的不同，也可能影响临床试验的结果。
Ⅲ期临床试验的结果是临床诊疗的主要依据，但真实世界数据对于Ⅲ期临床试验有非常好的补充作用。我们可以参考Ⅲ期临床试验的结果进行临床操作，但是在没有Ⅲ期临床试验结果的情况下，我们也需要去探索真实世界的数据，以更好的指导临床实践。Ⅲ期临床试验和真实世界数据两者互为补充，共同为临床实践提供更好的、更全面的参考。
03
《肿瘤瞭望》：在临床实践中，您认为是否所有的患者都应按照Ⅲ期临床试验的标准进行临床操作？请根据您的临床经验进行分享相关内容。
刘强教授：在临床实践中，对于患者的治疗操作，我们应该首先参考大规模标准化的Ⅲ期临床试验结果。在大多数情况下，至少70%～80%的患者可以按照这些Ⅲ期临床实验的标准进行临床诊治。然而，在面对如HER2阳性乳腺癌的靶向治疗药物不断涌现且治疗格局快速演变的情况时，由于Ⅲ期临床试验可能耗时较长且样本量大，很难对所有具体情况都开展Ⅲ期临床试验。在没有明确Ⅲ期临床试验指引的情况下，我们需要借助真实世界的研究数据进行补充。
因此，我认为临床实践中，在有标准的Ⅲ期临床试验结果可供参考的情况下，我们应按照这些结果进行临床操作和指导。但在没有或不完全符合Ⅲ期临床试验条件的情况下，我们需要结合个人临床经验以及真实世界数据的研究结果，灵活为患者提供最优化的诊治方案。
总体而言，我认为“尽信书不如无书”。我们应该按照书本内容指导临床实践，但是如果盲目相信书本、死搬硬套也是不对的。Ⅲ期临床试验的结果是改变临床指南、推进循证医学进步的关键，但是我们应该结合现实世界数据加以灵活应用，才能为患者提供最优化的临床诊疗方案。
刘强教授
教授、主任医师、研究员、博士生导师
中山大学孙逸仙纪念医院外科主任
逸仙乳腺肿瘤医院执行副院长、乳腺肿瘤中心主任、乳腺外科主任
ESO-ESMO年轻乳腺癌国际共识专家组成员
中国临床肿瘤学会乳腺癌专业委员会常务委员兼副秘书长
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员
中国抗癌协会肿瘤分子医学专业委员会常务委员
广东省医学会乳腺病分会主任委员
广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会候任主任委员
中国普通外科杂志副主编和中华内分泌外科杂志副总编辑
新加坡国立大学外科博士，回国前任哈佛大学Dana Farber癌症中心讲师
主持多项国家级重大项目包括多项国自然重点项目和国际合作重点课题，率先开展液体活检和免疫联合治疗在乳腺癌的应用，并发起和制定中国首部年轻乳腺癌诊疗专家共识，2020年获人民日报社主办的“国之名医·优秀风范”荣誉称号。擅长乳腺癌的诊断、手术和综合治疗，尤其高难度保乳手术、年轻乳腺癌和三阴乳腺癌的个体化精准治疗。
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