超声刀在腹腔镜远端胃癌根治术中的应用

　　The Application of Ultrasonic Scalpel in Laparoscopic Distal Gastrectomy

　　胡建昆 四川大学华西医院

　　腹腔镜远端胃癌根治术是胃肿瘤诊治的重要方法，了解现代能量外科器械超声刀在腹腔镜远端胃癌根治术中的应用技巧及注意事项，积极防治手术并发症是提高手术成功率的关键，具有重要临床价值。

　　腹腔镜胃肿瘤手术初认识

　　目前多建议将“胃癌浸润深度在T3及T3以内者、胃癌探查与分期、晚期胃癌的短路手术及姑息性胃切除术者”作为腹腔镜胃肿瘤手术适应证。手术流程主要涉及准备及探查、离断大网膜、离断胃网膜左血管并清扫第4sb淋巴结、裸化胃大弯并清扫第4d淋巴结、剥除横结肠系膜前叶及胰腺被膜并清扫第6淋巴结、清扫第7/第8a/第9及第11p淋巴结、清扫第12a及第5淋巴结、裸化胃小弯并清扫第1及第3淋巴结以及消化道重建。

　　超声刀在腹腔镜胃肿瘤手术中应用的注意事项及技巧

　　准备及探查时，应于脐下缘切口穿刺建立CO2气腹13mmHg，置入Trocar进镜，直视下于两侧锁骨中线附件肋缘下及脐平面分别置入Trocar进抓持钳和超声刀。探查时，应首先探查全腹腔、盆腔，明确有无腹膜转移、肝转移，了解原发病灶部位、大小及浆膜受累等情况，判断肿瘤是否可以切除。此外，需探查在打孔置入首个Trocar时有无肠管等副损伤。离断大网膜时，应在牵拉所形成的“三角平面”沿横结肠上方无血管区进行切割（如图）。

　　离断胃网膜左血管并清扫第4sb淋巴结时，应将胃往肝脏方向牵拉，将横结肠及其系膜往盆腔方向牵拉。对肥胖患者应自网膜表面逐层打开直至显露血管以更好地清扫相应淋巴结并避免损伤血管、横结肠及胰尾等重要结构。运用超声刀清扫第4 sb淋巴结时，应于暴露血管后使用戳的技巧穿透血管后方纤维脂肪组织，将近端用血管夹夹闭，远端直接用超声刀切断。裸化胃大弯、清扫第4d淋巴结时，应将平面展平，依次用超声刀离断胃网膜血管弓到胃壁的分支。用超声刀钳夹血管时需注意保持组织居中、张力适宜，应用慢凝功能，并注意保护胃壁。

　　剥除横结肠系膜前叶及胰腺被膜时，应将胃提起，将横结肠及其系膜往盆腔方向牵拉，展平横结肠系膜，游离达胰腺下缘。达到胰腺下缘后，切忌沿初始操作平面游离，否则易走深到达胰腺后方；需翻过胰腺下缘继续剥离胰腺被膜并游离十二指肠后壁至胃十二指肠动脉显露。就技巧而言，可选择紧贴横结肠系膜前叶剥除以避免血管损伤，并应从两侧结肠系膜入手逐渐向中间汇合。清扫第6淋巴结时，可在显露胰头与横结肠系膜间沟后，将此区组织全往上翻行完整清扫。

　　采用超声刀清扫第7、第8a、第9及第11p淋巴结时，需注意超声刀不要往胰腺后方孤军深入以避免损伤脾静脉，应自胰腺平面妥善结扎处理胰头及胰颈上方回流如门静脉的细小静脉支以避免出血，清扫第8a淋巴结时还应注意使用慢凝、避免术后淋巴漏，必要时可开腹后再上血管钳或缝扎。

　　清扫第12a及第5淋巴结时，应用超声刀可减少淋巴漏的发生。清扫时应注意逐层进行剥离与清扫，不可大束游离以避免损伤门静脉。此外，小网膜内常存在一支副肝左血管，应谨慎处理避免出血。裸化胃小弯、清扫第1及第3淋巴结时应避免损伤胃壁及胃后血管，注意腹腔镜的“缩小效应”。

　　手术并发症的预防

　　腹腔镜胃癌手术程序复杂、难度较大，需重视术中及术后并发症的预防。除传统手术并发症外，还需积极预防CO2气腹伤、术中出血/脏器损伤/淋巴漏及术后严重并发症（如残胃小弯漏）发生。一旦发现CO2气腹伤应及时中转开腹手术；超声刀刀头血管夹闭不全等均可导致渗血及出血，对渗血应采用压迫或超声刀慢凝进行止血，对难以处理的渗血及血管损伤性出血则应积极中转开腹；解剖分离及切割过程中，若超声刀使用不当可导致术中周边脏器损伤及术后严重并发症，故应强调超声刀头工作面或电刀不要接触重要器官及组织。清扫淋巴结时经小切口对不确切凝固切割的危险区予以缝扎，注意保护临近血管，可有效预防淋巴漏的发生。