《肿瘤瞭望》：请您谈谈年轻AML患者诱导治疗时国内外的差异？

王建祥教授：AML治疗它是一个整体治疗，包括诱导治疗，以及诱导缓解后的治疗。诱导治疗是非常关键的一步，国际上一直对此进行探索，比较哪种诱导治疗方案更佳。近几年有二个突破性进展，一个是柔红霉素剂量的递增，传统剂量是45 mg/m2连用3天，而美国东部肿瘤组使用了90 mg/m2的柔红霉素，显著改善了疗效，这里面包括完全缓解率和总体生存。今年有研究报道，也是剂量递增的柔红霉素，但是剂量相对于美国东部肿瘤组的剂量降低了，是60 mg/m2，介于前二者之间，但是60 mg/m2的疗效和90 mg/m2的疗效相当，不论是缓解率还是长期生存，因此60mg/m2可能是一个比较好的优化柔红霉素剂量。国内也探讨了一些60mg/m2柔红霉素和90mg/m2柔红霉素的治疗，研究规模不大，但显示中国人对这种大剂量的强诱导治疗是可以耐受的，而且可控。说明在国内完全可以开展这种大剂量的强诱导治疗。

对于诱导方案来讲，还有一些其它的选择，例如在传统的“3+7方案”的基础上进行了一些探索，包括剂量递增阿糖胞苷，或者是联合其它药物，如克拉曲滨，还有一些靶向药物。波兰开展的联合克拉曲滨的治疗研究显示能够改善疗效。然而，在国内这种探索性研究相对比较少，我们中科院血液病研究所开展了递增阿糖胞苷剂量的研究探索，但我们的阿糖胞苷剂量递增和国际上的有所不同，把剂量递增放到了化疗的后期。因为如果在治疗全程使用大剂量阿糖胞苷，在化疗方案前几天，即使大剂量阿糖胞苷，其作用也仅是降低白血病的总负荷。如果把阿糖胞苷递增剂量放在后面，就能够在白血病负荷得到充分控制后使得白血病残留降得更低。目前这项研究正在进行中，初步结果显示通过后期递增阿糖胞苷剂量可以使疗效改善，包括完全缓解率和长期生存。

目前国内在引入新药方面还存在不足，主要是一些靶向治疗的可及性远远落后。在一些风险分层上，尤其是初始风险分层上不够好，这会影响到后期治疗的选择。此外，微小残留病（MRD）检测的开展还存在较大的差距，MRD在一些主要单位可能已被广泛接受，但我认为在许多单位这种检测仍未被广泛认可，对其整个技术的把握和了解都比较低。这是国内和国际在诱导治疗上存在的一些差异。

《肿瘤瞭望》：高三尖杉酯碱在国内应用较多，但却一直未能纳入NCCN指南，您能谈一下原因何在？

王建祥教授：这是一个非常遗憾的问题，高三尖杉酯碱是我们中国人从植物里面提取出来的一种有效的抗白血病治疗药物，在70年代初开始用于国内AML的治疗，那时中国治疗AML的药物非常少，它的出现确实解决了国内当时相当大一部分白血病的治疗问题。该药物经过几个临床试验证实它和柔红霉素可以起到相当的作用，所以说是一种有效的抗白血病治疗的药物，和蒽环类药物间没有交叉耐药性，二者联合治疗白血病可以更好地提高疗效，并在我们的临床研究中得到证实。然而遗憾的是，由于它是国产药，在国际上没有使用这种药物的经验，那么也就不可能重复出我们的研究结果，我认为这是高三尖杉酯碱没有纳入NCCN指南的主要原因。

一个好的消息是，高三尖杉酯碱不但对AML有效，而且对CML也有效，尤其是对那种高度耐药的、突变的CML也有效，这里包括T315I耐药突变。国际上也有药厂开发出高三尖杉酯碱用于治疗CML，遗憾的是目前并没有把它应用到AML治疗里。我们中国的科技发展如何推动世界科技的发展，让国内的科研发现和科研创造得到国际承认，这是我们今后努力的方向。也希望我们国内好的产品、药物能够惠及全世界患者，而不单单只是我们中国的患者。

《肿瘤瞭望》：中国的ALL治疗中，鞘内注药治疗通常需在外周血已没有原始细胞、WBC≥1×109／L、PLT≥50×109／L 时进行。然而国外文献中常常会在诱导治疗的第一天就给予鞘内注药治疗，您如何看这一问题？

王建祥教授： ALL的早期相当一部分病人已经有CNS浸润，在国外尤其是国外的先进单位，在治疗儿童ALL方面积累了丰富的经验，他们更注重早期对CNS白血病的诊断，并且要根据CNS累及的情况进行白血病分层，进行危险度分层并据此进行干预治疗，这里就包括鞘注的时间，鞘注的疗程数都要做相应的调整。在国内，我们所说的ALL鞘注的时机，以及所需要的白细胞计数、血小板计数的要求，主要是用于成人的，当时的考虑是什么呢？主要是由于早期ALL，如果没有CNS浸润的时候，早期的腰穿鞘注很可能将白血病细胞引入到CNS，造成污染性的导入白血病细胞；另外对血小板值的界定主要是保证腰穿的安全。

我认为这二种腰穿时机各有利弊，在国外腰穿虽然也有上述的风险，但国外对腰穿的技术和细节掌握非常严格，包括进针的角度以及如何进针，目的是减少组织损伤、减少出血、减少白血病细胞导入CNS的风险。那么国内这种技术操作起来还是比较难，从业人员比较多，对这种细致的技术要求可能很难达到，所以说我们的这种界定也是有一定它的道理。总之，ALL CNS浸润的可能性非常大，虽然我们界定的CNS鞘注的时机比国外的相对要晚，但同样要求对ALL CNS要积极的预防，如果发现有白血病细胞，则要积极进行CNS白血病治疗。