近日，发表于《泌尿学杂志》（Journal of Urology）的一项大型队列研究结果显示，临床医生对初诊临床低风险前列腺癌患者默认选择主动监测，表示怀疑。

　　来自美国哈佛医学院及附属医院（位于波士顿市）的Paul L. Nguyen及同事在文章中指出，2010年至2011年期间，超过10 000人被诊断为低风险前列腺癌，在行前列腺切除术时，近1/2患者肿瘤分级和近1/10患者疾病分期提高。

　　“指南推荐低风险前列腺癌患者接受主动监测，这对大部分低风险前列腺癌患者而言是可行的”，Nguyen博士表示，“但低危患者的情况并非完全一样，通过研究我们可以确定部分低危患者的肿瘤可能更具侵袭性。”

　　研究者指出，具有较高PSA水平和较高前列腺癌穿刺活检阳性率的老年男性，其肿瘤分级及疾病分期提高的可能性更大。疾病分期和肿瘤分级（前列腺切除术时获得）增加的风险相对较高者为＞60岁、肿瘤穿刺活检阳性率＞25％，有/或无PSA＞5.0 ng/ml。研究者认为，这些患者在主动监测之前，应考虑进行进一步检查。

　　主动监测人群

　　主动监测是基于直肠指检、PSA检测和超声检查的定期监测，并为欧洲和美国所广泛接受，目前的普遍标准为Gleason评分≤6的器官局限性疾病。然而，在该项和既往研究中均显示，通过组织活检获得的Gleason评分及肿瘤分期往往与根治性前列腺癌切除术后获得的评分及分期不同，所以不可一概而论。

　　该研究纳入来自SEER数据库的10 273例患者，初诊均为低风险前列腺癌（临床分期为cT1c/ T2a、PSA＜10 ng/ml，且Gleason评分为6）。在行前列腺癌根治术后，44％的患者（4 467例）Gleason评分提高至7～10分；9.7％的患者（992例）分期增加，其中88.4％提高至T3a，14.4％至T3b，1.4％至T4，和3％至N1。

　　在多变量分析中，研究人员发现，与分级提高显著相关的因素有：年龄60岁以上（调整后的比值比[AOR]：1.39），PSA水平高于5.0 ng/mL（AOR：1.28），和超过25％的核染色阳性。这三个因素与肿瘤的分期增加显著相关。

　　结果显示，患者的这些风险因素可能为主动监测前提供合适人选。此外，选择主动监测时也应该考虑患者的合并症和预期寿命。

　　SEER数据不稳定

　　未参与这项研究的泌尿生殖系肿瘤医生认为，一个更大的担忧是SEER研究依赖于PSA水平。然而PSA值因为编码和报告问题具有不可靠性。他们认为这项研究结果将来可能不会显著影响临床实践，主要是因为需要监测前的进一步评估，如先进的影像学检查（MRI引导下穿刺活检），而这项操作需要经验丰富的放射科医生完成；另外，前列腺MRI扫描的价格昂贵。

　　原文链接：Dinh KT， Mahal BA， Ziehr DR， et al.Incidence and Predictors of Upgrading and Up Staging among 10，000 ContemporaryPatients with Low Risk Prostate Cancer.J Urol. 2015;194(2):343-349.