观点：支持立体定向放射治疗（SRT）

　　Suresh Senan

　　荷兰阿姆斯特丹VU大学医学中心

　　SRT是一种对颅外部位进行外照射放疗的技术，使用高剂量照射，1～8个治疗分次，且精确度高。根据ESMO临床实践指南和NCCN临床实践指南（2014年第3版），SRT是不适合或不选择手术治疗的早期周围型非小细胞肺癌（NSCLC）患者的首选治疗。

　　SRT的预后统计数据为，3年局部控制率约为90%，3年总生存率（OS）约为55%。12～19%患者出现胸壁疼痛；有症状的肺炎在无肺间质纤维化的患者中不常见；无症状的辐射变化较为常见。

　　SRT后的高风险影像学特征（HRF）有：肿块增大；CT检查中持续增大；12个月后新生肿块；颅侧生长；边缘膨出；直边消失；支气管充气征消失。

　　SRT在I期NSCLC中的应用存在以下争议：①SRT对局部控制较好，但总体生存率较低，“在缺乏成熟证据表明其安全性的情况下将患者暴露于低分割SRT下是有危害的”；②“…功能上可手术的肺癌患者的预后主要取决于淋巴结受累情况。存在术前、术中分期以及完全R0切除的具体标准”；③手术可以明确肿瘤的病理学特点，使得N0病例也能接受个体化治疗；④SRT在病理阴性病例中的使用（临床成像）。

　　针对两项随机试验的汇总分析对比了SRT和肺叶切除术治疗可切除的I期NSCLC的效果，SRT组的估计3年OS为95%（95% CI 85%～100%），手术组的估计3年OS为79%（64%～97%），P=0.037；SRT组的3年无复发生存率为86%（95 CI 74-100），手术组的3年无复发生存率为80%（65%～97%），HR 0.69（95% CI 0.21-2.29，对数秩P=0.54）。结果表明，SRT可以作为可切除的I期NSCLC的治疗方案。由于这两项试验的患者样本量小且随访时间短，有必要开展更多的随机研究来对比SRT与手术在可切除I期NSCLC患者中的疗效。

　　Louie AV等人进行了针对手术与SRT治疗早期肺癌比较效果研究的系统评价，考察了22项研究（2006年-2015年3月）。有20项研究报告了OS，其中12项研究发现SRT与手术效果相等；8项研究表明手术比SRT具有更好的OS，但其中4项研究没有采用基线特征的统计调整。

　　研究表明，淋巴结清扫，甚或是更广泛的清扫，在肺癌、食管癌、乳腺癌、恶性黑色素瘤（隐匿性淋巴结转移）这些肿瘤中并不影响生存结果。

　　系统评价手术治疗后生存质量结果显示，术后6个月身体机能降低，身体机能降低长达2年。系统评价SRT治疗后生存质量结果显示，在平均随访41个月时仍保持良好的生存质量评分，大多数研究显示，SRT治疗后的评分并未随时间发生显著的临床变化。

　　对于可切除的I期NSCLC的治疗，肿瘤学家应该鼓励患者参加前瞻性随机试验，如VALOR（美国）和SRTtooth（英国）。不能开展随机试验的地区，应不断采取措施收集有关合并症、成本（直接和间接）以及患者报告结果的数据，以产生能满足患者需求和社会需求的信息。

　　观点：支持手术治疗

　　Paul E. Van Schil

　　比利时Antwerp大学

　　手术是可能治愈肺癌患者的唯一手段，其最终目标是完整切除。

　　放射治疗存在的问题包括：①尚无统一的指南，靶病变的移位；②主要终点不明确（局部控制还是OS和DFS）；③精确剂量问题（陡峭的剂量-反应关系，局部失效率高达42%）；④长期安全性问题（放射性肺炎、肋骨骨折、慢性疼痛）；⑤挽救性手术可能相当具有挑战性（需要有经验的中心）。

　　早期NSCLC的SRT治疗：

　　-医学上可手术的cT1-2N0M0患者，手术仍然是标准治疗（肺叶切除术）；

　　-医学上不可手术的cT1-2N0M0患者或拒绝手术的患者，应优先考虑SRT，而不是EBRT，每日最低100 Gy；

　　-中心性或体积较大的肿瘤，采用适应风险的日程。

　　对比I期NSCLC的电视胸腔镜手术（VATS）肺叶切除术与SRT，回顾性分析活检证实的非小细胞肺癌（41名患者）。研究表明，活检证实的非小细胞肺癌患者的VATS肺叶切除术的治疗效果更好。

　　SRT和亚叶切除治疗I期NSCLC高风险患者（51名）的长期生存率对比结果显示，SRT组5年OS为40.4%，手术组为55.6%，P=0.124。因此，SRT可作为肺叶切除术高风险患者的替代治疗。