何志嵩

　　主任医师、科室副主任

　　北京大学第一医院泌尿外科、北京大学泌尿外科研究所

　　长期专注于泌尿男生殖系肿瘤的临床诊断与治疗，擅长复杂疑难泌尿系肿瘤的手术治疗，对伴有下腔静脉瘤栓、复发、高危的泌尿系肿瘤的手术治疗有丰富的经验，长期致力于晚期肾癌及晚期前列腺癌的综合治疗。

　　现担任《中华外科杂志》编委、《现代泌尿外科杂志》编委、《中华医学杂志》特邀审稿专家、《中华临床医师杂志》特邀审稿专家、中国医师协会泌尿外科分会副秘书长、中华医学会泌尿外科分会肿瘤学组委员、中国抗癌协会泌尿外科专业委员会委员、北京医学会泌尿外科分会委员、中国医师协会内镜医师分会内镜与微创专业委员会常务理事、郭应禄泌尿外科发展基金会理事长、中国老年保健协会抗衰老专业委员会委员。

　　2015年全国泌尿外科年会上，北京大学泌尿外科研究所（简称北大泌尿所）结合自身15年经验，针对肾癌下腔静脉瘤栓诊疗经验进行了汇报。北大泌尿所数据显示肾癌合并静脉瘤栓（包括肾静脉及下腔静脉）例数约占同期肾癌的6.1%。欧洲泌尿外科协会（EAU）2014年指南新增加了肾癌合并静脉瘤栓的章节，推荐肾癌根治性切除联合静脉瘤栓取出术，但此种治疗方式仍有一些细节问题尚未明确，例如术前是否需要动脉栓塞、术前是否需要放置滤网、体外循环方式的选择以及手术入路等。会上，北大泌尿所结合自身经验，对这些热点问题逐一讨论：

　　术前是否需要动脉栓塞？

　　尽管国外文献报道，术前肾动脉栓塞对延长患者生存期，减少术中出血及降低手术后并发症方面并无明显益处。但北大泌尿所认为术前肾动脉栓塞具有减少术中出血，方便术中操作以及缩小肿瘤体积等优点。在北大泌尿所184例肾癌伴IVC瘤栓的病例中，共有86例（46.7%）行术前肾动脉栓塞。尽管栓塞组肿瘤体积更大、瘤栓级别更高，但栓塞组的肾切除时间（中位时间76 min vs. 94 min）以及术中出血量（中位出血量100 ml vs. 175 ml）仍显著少于未栓塞组。其中，对于高级别瘤栓患者（肝静脉以上水平），尽管肿瘤体积更大，但栓塞组患者术中总出血量及输血量均显著少于非栓塞组。

　　术前是否需要放置滤网？

　　关于术前放置滤网，北大泌尿所的经验较少，仅1例采取术前留置IVC滤网。在另外183例未放置滤网患者中，仅有1例发生术中部分瘤栓脱落，但术中循环平稳，术后CTPA证实有肺动脉栓塞发生。

　　体外循环方式的选择？

　　截止目前，北大泌尿所数据库中共有74例（40.2%）病例采用体外循环辅助，其中下腔静脉III级瘤栓42例、IV级瘤栓32例，中位转流时间38.5 min（17～123 min）。除5例患者采用静脉-静脉转流（VVB）外，其余患者均采用常温完全体外循环（CPB），无严重体外循环相关并发症发生。

　　选择何种手术方式？

　　在过去3年里，北大泌尿所对53例瘤栓患者采用了腹腔镜联合开放手术方式进行治疗。具体的手术方式是，对于左侧病灶，在左肾动脉栓塞及经腹腹腔镜肾切除后，再于正中切口行开放瘤栓取出术；右侧病灶则采取后腹腔镜处理动脉、腰静脉及游离肾脏后，再行经腹开放瘤栓取出术。这种联合方式具有早期控制血供，缩小肿瘤体积，镜下操作更精细，较少出血，创伤小，肠道扰动暴露时间短，术后恢复快，切口更小（正中口）等优点。与同期55例完全开放手术病例进行对比，在无明显选择偏倚情况下，相比于完全开放组，联合组的手术时间更短（225 min vs. 300 min）、术中出血量更少（150 ml vs. 625 ml）以及住院日更短（7天 vs. 11天），差异具有统计学意义。

　　另外，北大泌尿所截止目前，还对6例病例创新性采用完全腹腔镜下，联合腹膜后及腹腔途径的肾癌根治性切除及下腔静脉瘤栓取出术。具体操作是先经腹膜后途径处理肾蒂血管，游离肾脏，然后经腹腔途径取出下腔静脉瘤栓。此种治疗方式适合肾肿瘤伴肝下IVC I～II级瘤栓病例，并且目前6例病例均为右侧病灶。此种方式兼备了腹膜后途径有助于显露、早期控制肾动脉、IVC后方游离、腰静脉处理、肾脏背侧上级游离的优点，以及腹后途径便于IVC前方及对侧肾静脉游离、血管阻断、IVC瘤栓取出及IVC修补的优势。但需要指出的是，腹腔镜下瘤栓破碎后是否会发生种植尚未明确，故此种治疗方式的安全性有待进一步验证。