王少刚

　　科主任、教授、博士生导师

　　华中科技大学同济医学院附属同济医院

　　从事泌尿外科专业20余年，研究方向为泌尿系结石、腔镜泌尿外科和男科，临床上擅长泌尿外科微创手术，特别是腹腔镜、经皮肾镜及输尿管软镜技术。先后主持5项国家自然科学基金项目，以第一作者或通讯作者发表专业论文60余篇，其中14篇被SCI收录。

　　2011～2014年担任中华泌尿外科学会青年委员会副主委，现担任中华泌尿外科学会微创学组委员、《中华实验外科杂志》编委、《中华男科学杂志》编委、《中国微创外科杂志》编委、《现代泌尿生殖肿瘤杂志》编委、《现代泌尿外科杂志》编委、《微创泌尿外科杂志》编委和《临床泌尿外科杂志》编委。

　　肾癌约占成人恶性肿瘤的2%～3%，2012年国际癌症调查机构调查数据显示我国肾癌发病率及死亡率分别为3.8/10万，1.4/10万（Global Cancer，IARC 2012）。外科手术是局限性肾癌的首选治疗方法。2014年欧洲泌尿外科协会指南指出，肾部分切除术在cT1a-bN0M0期肾癌的治疗中应作为首选（EAU Guideline on Renal Cancer，EU2015）。

　　常见的手术方式包括开放手术（Open Partial Nephrectomy，OPN），传统腹腔镜手术（Laparoscopic Partial Nephrectomy，LPN）和达芬奇机器人辅助腹腔镜手术（Robot-assisted Partial Nephrectomy，RAPN）。OPN一般采取十一肋间切口，暴露充分，但切口较大，有时甚至还需切断部分肋骨，肌肉和神经易受损伤，存在手术创伤大、术后疼痛时间长和恢复慢等缺点；LPN一般采取经腹膜后途经入路，创伤较小，术者借助纤细的操作器械和清晰的二维成像系统，在一个相当狭小的操作空间完成手术，手术难度较大；RAPN一般采取经腹腔入路，空间较大，便于操作，而且达芬奇机器人辅助手术系统拥有放大10～12倍的三维成像系统、6个关节7个方向自由度的仿真手腕以及稳定精细的动作比例调节系统（Robotics in urologic oncology，JMAS2015），还有文献报道，RAPN学习曲线比LPN更短（Pierorazio PM et al，JU2011）。以上特点使得RAPN受到越来越多的学者关注。

　　RAPN疗效分析

　　很多文献就RAPN的热缺血时间、手术时间、住院时间、出血量、切缘阳性率、中转开放率、并发症发生率对其进行了疗效分析。来自美国克利夫兰医学中心的Jihad H. Kaouk等（RAPN In a Single Institution，EU2012）统计了从2006年6月至2012年10月在该中心接受RAPN的400名患者的临床资料，并对其进行回顾性分析，结果显示手术时间为190.3 min±57 min，热缺血时间为19.2 min±10.7 min，出血量为260.2 ml±277.6 ml，住院时间为3.6 d±1.9 d，有6名患者中转开放（1.5%），61名患者术后出现了并发症（15.2%），但大部分并发症等级较低。Ali Khalifeh等（Outcomes after RAPN，EU2013）对427名接受RAPN的肾癌患者进行6年的随访，结果显示3年和5年的总体生存率分别为97.01%和90.20%，无肿瘤生存率保持98.92%不变，5年肿瘤特异性生存率为99.04%。这表明RLPN的疗效是可靠的。

　　RAPN与LPN

　　JiEun Choi和JiHye You等（Comparison of RAPN and LPN，EU2014）对23项研究、共2240例病例进行了Meta分析，目的是比较RAPN和LPN的疗效，结果显示RAPN的热缺血时间（P=0.005）、住院时间（P=0.004）和中转开放率（P=0.02）都小于LPN，而手术时间、出血量、切缘阳性率、并发症发生率均未见明显差异。Omar M. Aboumarzouk等（RAPN VS LPN，EU2012）对7项研究、共717例病例进行了同样的Meta分析，结果显示除热缺血时间RAPN短于LPN（P=0.0008）外，其余指标均未见明显差异。这与JiEun Choi和JiHye You等的结果有些不符，可能和纳入研究的数据来源和数量有关，不过从他们的分析中可以肯定的是RAPN的热缺血时间明显低于LPN，这对残余肾功能的保护是相当重要的。另外，Jean-Alexandre Long等（Complex Renal Tumors，EU2012）报道RAPN在复杂肾肿瘤（Renal评分≥7分）的治疗中优于LPN，RAPN的中转开放率（P<0.001）和手术时间（P<0.001）明显低于LPN，而且，RAPN引起的肾小球滤过率下降（-12.6%）也低于LPN（-16.0%）（P=0.03）。很明显，RAPN的安全性和可靠性是毋庸置疑的，它不仅在缩短热缺血时间，保护残余肾功能的方面明显优于LPN，而且在处理复杂部位肾肿瘤时也体现出独特的优势。

　　RAPN与OPN

　　目前尚缺乏大规模的RAPN与OPN的疗效对比分析。Hideaki Miyake等（Comparison of OPN and RAPN，IJCO2015）报道了31例肾门部肿瘤的病例，其中15例行OPN，16例行RAPN，结果分析显示RAPN组的出血量（57.5 ml）明显低于OPN组（653 ml）（P<0.001），而手术时间略长（P=0.01）。有很多文献报道LPN与OPN疗效相当（Francesco Porpiglia， Martin Marszalek， Ari Adamyet al，EU2008-2010），我们可以由此推测RAPN的疗效不亚于OPN，而且RAPN更符合微创手术的要求，那RAPN是否优于OPN甚至取代OPN而成为肾部分切除术的“金标准”呢？这个尚存在争议（Craig G. Rogerset al，EU2009），还需要更多的研究资料来验证。

　　现状与未来

　　我国自2008年引入第一台达芬奇手术机器人以来，到目前为止，共装机46台，其中香港地区9台，大陆37台。达芬奇手术机器人昂贵的费用，包括装机费用、维修费用以及手术费用使其目前只能在经济发达地区三甲医院里被推广。此外，冗长的手术前准备过程、力反馈系统的缺乏、庞大的体积也是达芬奇手术机器人目前存在的不足。但我们相信，随着技术的不断改进和经济的不断发展，达芬奇手术机器人在中国会被普及，并有越来越多的泌尿外科医生会接受RAPN，为众多肾癌患者带来福音。