李增军  中国医学科学院血液病医院淋巴瘤中心

　　CAR-T细胞治疗是近几年发展迅速、倍受关注的免疫治疗热点。目前开展CAR-T细胞治疗的治疗中心越来越多，治疗病例数也有明显增加。在2015年第57届美国血液学协会（ASH）年会上，设立了专门的CAR-T细胞治疗专题，并开展了小规模的会议讨论。本文就CAR-T细胞治疗专题的主要内容向大家做简要介绍。

　　来自美国纽约斯隆-凯特琳纪念癌症中心的Michel Sadelian博士做了主题为“从T细胞工程到CAR治疗：进展与展望”的报道。作为CAR-T细胞治疗开展最好的治疗中心负责人，Sadelian博士首先介绍了CAR-T细胞治疗的发展历程，之后展示了他们应用二代1928z CAR-T治疗45例成人B系急性淋巴细胞白血病（B-ALL）的治疗效果。在这些复发难治的患者中，治疗完全缓解率（CRR）达到82%，其中早期复发（原始淋巴细胞比例<5%）的患者CRR高达91%，而形态学原始淋巴细胞>5%的也达到了75%的完全缓解率，结果令人鼓舞。而在达到CR的患者中， 微小残留病（MRD）阴性的比例高达83%，达到CR的中位时间也仅有22天，远远优于常规化疗的结果。亚组分析表明，异基因移植经治（CRR 85%）、Ph阳性ALL（CRR 92%）、60岁以上（CRR 80%）以及≥4线治疗（CRR 91%）的患者均可获得较高的CR率（大会摘要号：682）。

　　目前应用的二代CAR-T技术，多采用CD28和41-BB作为共刺激分子，研究表明1928z CAR杀瘤作用强、起效快，但在体内维持时间较短，难以发挥长期疗效；而41-BB作为共刺激分子杀瘤作用较弱，但持续时间长。如何综合二者优势，设计第三代CAR-T，Sadelian博士及其团队分别应用CD28和41-BB两种共刺激分子及其配体两两组合，形成四种CAR-T，通过动物实验发现，应用CD28和41-BBL组成的1928z-41BBL CAR-T效果最佳。随后他们探讨了其机制，发现这种组合可诱导IRF7-IFNβ途径活化，而干扰IRF7的表达后，这种组合的优势丧失。上述结果提示1928z-41BBL CAR-T不仅可发挥自体共刺激（auto- costimulation）作用，还可通过IRF7-IFNβ发挥交互共刺激作用（trans-costimulation），从而增强了CAR-T的作用，改善肿瘤微环境。这项研究可能成为第三代CAR-T的标准设计。

　　美国NCI儿童肿瘤中心主要负责人Crystal L Mackall博士做了关于“急性淋巴细胞白血病（ALL）的CAR-T细胞治疗：进展与挑战”的报告，介绍了他们同样应用二代1928z CAR-T治疗45例儿童和青少年B-ALL的效果。他们的抗体设计与前述Sadelian博士的设计不同，结果显示他们的CRR为60%，肿瘤负荷高的患者CRR为40%，而低负荷患者CRR可达到84%，显示了肿瘤负荷对于治疗效果的影响。对于获得CR的患者，多数还进行了异基因造血干细胞移植；而没有移植的3例患者，有2例复发为CD19阴性ALL。这提示CAR-T最好作为移植的桥接治疗，单独应用其长期效果不如人意。

　　关于目前CAR-T治疗的主要问题及对策，Mackall博士认为：首先，从安全性来看，细胞因子释放综合征（CRS）是CAR-T治疗最严重的近期并发症，但应用他们改良的CRS分级体系，在严密监测下采用抢先治疗策略后，4级CRS的发生率从14.6%（3/21）降低到3.8%（1/26）。对于高肿瘤负荷患者，则从60%（3/5）降到了20%（1/5）。其次，在治疗疗效上，应首先保证足够的成功转染的CAR-T细胞的数量。他们研究发现，对于磁珠分选后的T细胞，转染前进一步祛除单核细胞，可明显提高转染效率，使获得足够CAR-T的成功率达到96%以上。CAR-T细胞输入体内后，经过一段时间可能会被机体的T细胞免疫清除，初步研究发现， CAR-T细胞减少的另一机制是慢性抗原刺激导致的T细胞耗竭，而应用41-BB作为共刺激分子，可减少T细胞PD-1、TIM3、LAG3的表达，减少T细胞耗竭。1928z CAR-T治疗后B-ALL复发的另一机制则是白血病细胞CD19表达的丢失。对于CD19表达丢失的复发B-ALL，采用针对瘤细胞的另一靶点CD22的CAR-T细胞已经成功设计，并在动物实验及I期临床试验中获得了较好效果。另外，他们还设计了针对CD19和CD22双靶点的CAR-T细胞，在动物实验中也显示了其有效性，有望成为治疗B-ALL的又一利器。

　　在该专题中，德国慕尼黑科技大学Dirk Busch博士做了关于“更好选择过继性T细胞治疗”的报道，主要展示了过继性TCR转染T细胞，尤其在治疗CMV病毒方面的进展。此外，他还展示了利用中枢神经系统淋巴瘤动物模型和荧光成像技术，显示了CAR-T细胞杀灭B-ALL肿瘤细胞的全过程。

　　除了专题报道外，本届ASH年会还有数十篇关于CAR-T细胞治疗的口头发言和壁报展示。例如，美国西雅图Fred Hutchinson 癌症研究中心报告了应用含有氟达拉滨的预处理方案的对于CAR-T细胞治疗B-NHL和CLL的疗效和重要性；美国贝勒医学院的C.A.Ramos报告了应用CD30 CAR-T细胞治疗外周T细胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤的初步结果，显示CAR-T细胞治疗靶点的多样性和可行性。

　　综上所述，目前针对CD19的CAR-T细胞治疗获得了良好效果，随着治疗病例的增加，也出现了许多问题和挑战。通过深入了解其原因和机制，将有助于我们进一步提高CAR-T细胞治疗的疗效，且有效控制CAR-T细胞治疗的不良反应。此外，针对其他抗原的CAR-T细胞也展示了较好前景和一定的疗效，有望拓展该疗法的临床应用范围，成为肿瘤治疗的希望。

T细胞治疗专题现场

　　专家简介

　　李增军，男，博士，中国医学科学院血液病医院淋巴瘤中心副主任医师。任中国抗癌协会血液肿瘤委员会血液病理学工作组委员；天津市抗癌协会血液肿瘤委员会委员兼秘书；天津市医师协会血液内科医师分会委员；中国老年学学会老年肿瘤专业委员会淋巴血液分委会青年委员。从事血液内科工作16年，现主要从事淋巴系统肿瘤的临床诊治和研究，主要包括淋巴瘤、多发性骨髓瘤、急性及慢性淋巴细胞白血病，具有丰富的临床经验。在国内外专业杂志发表文章70余篇，其中第一作者及通讯作者30余篇，参编专业著作5部。参与国际国内多中心临床研究10余项。参加多项国家级、卫生部及天津市的课题研究，目前主持天津市自然科学基金一项。