叶凯 福建医科大学附属第二医院

　　根治性手术切除仍然是进展期胃癌患者获得治愈机会的唯一途径，NCCN指南、胃癌诊疗规范将D2根治术定为胃癌的标准根治术。淋巴结清扫是其核心和难点，与患者预后密切相关，其中腹腔镜原位脾门淋巴清扫技术难点。腔内消化道重建是近期研究热点，影响患者生活质量。全腹腔镜胃癌消化道重建——更小切口、更佳视野、疼痛减轻、内环境干扰小、符合微创，等特点收到欢迎。但腹腔镜有其特殊性及学习曲线，而吻合口瘘、出血、狭窄（梗阻）是消化道重建最常见的并发症，一旦出现，所有的微创将失去意义，变为巨创；究竟应采取何种全腔镜下消化道重建方式尚存在多方面争议。腹腔镜胃癌手术后消化道重建方式选择的基本原则与开腹手术是一致的。全腹腔镜消化道重建的原则：①保持消化道连续性的同时，最大限度地保留消化道生理功能②手术并发症和后遗症要少，有较好的生活质量③手术操作要安全、快捷、简便④术后维持正常的胃肠神经一内分泌功能及胃肠肽类激素释放，有助于提高生活质量。

　　远端胃消化道重建的常见方式有Billroth-I，Billroth-II，Roux-en-y，各有优缺点。完全腹腔镜下比小切口辅助重建具有更好的视野，特别对于肥胖患者，意味着更小的创伤，对术者有较高的技术要求。Billroth-I式是目前完全腹腔镜远端胃切除术后重建的推荐方式以Kanaya等报道的Delta吻合应用较为多，是一种残胃和十二指肠残端后壁之间的功能性的端端吻合，Delta吻合是胃癌腔内吻合的基石，简单、易行。但病例要求高适于早期胃癌，不能普及，存在容易导致缺血的区域，有引起吻合口漏的风险，一旦发生瘘，后果严重，处理麻烦。改良Delta吻合虽然减少了缺血区域，亦增加吻合口狭窄风险。为避免吻合口张力，可能残胃保留过多，出血胃排空延迟或胃潴留的现象。Roux-en-Y式是日韩学者近年较为提倡的重建方式，能有效避免胆汁反流，残胃炎、吻合口瘘和狭窄的发生率低，吻合口无张力，对2型糖尿病亦有治疗作用。手术操作较繁琐、费时、不熟练，空肠系膜需离断，破坏了空肠肌神经的连续性，影响了空肠的正常运动；有可能出现功能性胃排空延迟或Roux滞留综合征；需要关闭空肠空肠之间、空肠结肠之间间隙，否则术后可能出血内疝、肠梗阻。腹腔镜Billr0IhⅡ式适应症于进展期胃癌，操作简单、关闭共同开口容易；方便观察及控制吻合线出血；吻合口瘘、狭窄的风险小。但该方法同时也具有传统的BillrothⅡ式固有的缺点，改变了正常的解剖生理，返流严重。并发症多：残端瘘、输出攀输入攀梗阻、内疝等。可以通过包埋十二指肠残端共同开口手工缝合加做Brauns吻合（腔外完成）等减少上述风险。uncut Roux-en-y式不需切断空肠，维持空肠肌神经的连续性，防止空肠壁上出现异位起搏点而导致肠管逆蠕动，从而减少排空延迟或滞留综合征的发生； Bmuns吻合和输入袢空肠的阻断，降低了十二指肠残端的压力，降低发生残端瘘的风险。似乎是理想重建方式，但因器械未批准，缺点未充分认识，未有足够的循证依据，尚有争议。

　　全腹腔镜远端胃癌根治术后消化道重建较为复杂，对术者要求较高，但符合微创、美容的趋势。采取何种全腔镜下消化道重建方式应综合病人情况、肿瘤特征及外科技术力量全面考虑吻合重建方式。