热点一：DCIS是否需要术后放疗

 

　　随着时代进步，乳腺癌手术治疗的时机和范围有很大的改变，手术范围小了但更加精准了。目前的趋势是本着安全的原则，能少切就不多切。对于DCIS的局部处理，4个大型随机性试验证明了保乳术+术后放疗可以大幅降低局部复发率，虽然局部复发患者都是浸润性病变，但预后与是否辅助化疗无关。目前临床上是以肿瘤学分级、肿瘤切缘是否阳性、激素受体情况、年龄、肿物的触诊情况等，以及与临床和病理相关的van nuys 预后因素和MSKN指数作为导管内癌术后放疗风险评估指标。

 

　　来自瑞典的一项研究纳入了379例钼靶阳性表现的DCIS患者，切缘阴性，术后按其危险因素决定是否放疗，根据激素受体表达情况，25%的患者术后接受了内分泌治疗。研究者通过组织化学方法检测了p16、Ki-67、COX-2、PgR、FOXA1和SIAH2的表达，通过原位杂交检测HER-2是否扩增。研究发现患者DCIS原发灶的病理学分级或肿物大小均不能改变术后发生浸润性病变的风险，但全乳房放疗可以明显降低这种风险。如未放疗，p16、Ki-67、COX-2、PgR、FOXA1、SIAH2和HER-2分子生物学标志对术后浸润性病变复发风险有良好的预测。

 

 

　　旨在探讨低风险DICS是否需行放疗的RTOG9804试验入组了1790例T＜2.5 cm、切缘＞3 mm的低或中等级的DCIS患者，将其随机分为术后放疗组和对照组，随访中位时间为7年，受试者平均年龄为58岁。术后放疗组局部复发率为0.9%，对照组局部复发率为6.7%，两组的复发率都不高，但放疗组的局部复发率更低，差异有统计学意义。DCIS本身的复发风险不高，似乎仅对复发风险高的患者进行放疗，可以进一步提高低风险患者的生存质量。在未来的研究中，能否将分子生物学标志物作为放疗危险因素进行评估后再有选择地进行放疗，是我们需要探讨的问题。

 

　　另一项ECOG5194试验也报道了低风险DCIS患者术后仅行观察的前瞻性试验结果，这项单臂研究将切缘≥3 mm的DCIS患者分为两组，低或中级别DCIS且T≤2.5 cm归入组1，高级别DCIS且T≤1.0 cm归入组2，两组患者均不放疗。中位随访12年，研究者发现组1的局部复发风险为14.4%，组2的局部复发风险为24.6%。虽然在这些试验中局部复发和总生存不同，但可以明确的是放疗可以降低局部复发和增加总生存，“本着安全的原则，是否放疗可以根据危险因素综合判断，以实现个体化”，这也体现了此次ASCO会议上“个体化精准”治疗的主旨。

 

　　热点二：导管内癌患者保乳手术切缘要多大才安全？

 

　　乳腺癌保乳手术安全切缘的定义一直存在争议，切缘阳性会增加术后局部复发率，但若切除范围过广，则会影响术后乳腺外形。阳性切缘二次切除目前是不提倡的，因为其增加了外科并发症、影响保乳术后外观，增加费用和患者焦虑程度。DCIS患者保乳手术的安全切缘目前仍没有明确的标准。

 

　　一项DCIS患者保乳手术切缘与局部复发关系的荟萃分析研究纳入了20个研究共7883例行保乳手术的DCIS患者，中位随访时间78.3个月，其中71%的患者接受了术后放疗。研究结果发现增加切缘的距离并不能进一步降低局部复发率。Dunne等的研究发现＞2 mm的切缘局部复发率差异没有统计学意义，但在入组的所有研究中，＞10 mm的切缘其术后局部复发率是最低的。只有5项研究纳入了＞10 mm的切缘。DCIS患者保乳手术的安全切缘目前仍没有明确的标准，需要更多的临床证据来明确在何种切缘宽度下DCIS患者获益最大。保乳手术联合放疗能显著降低DCIS的局部复发，是大部分患者可选择的局部治疗方式。目前倾向于针对接受保乳手术且术后拟行放疗的DCIS患者，2 mm是较为适当的手术切缘宽度，但该观点是否客观，仍需要探讨。

 

　　“患者依从性”在整个治疗过程中有举足轻重的地位，医生应与患者讨论各项手术方案的利弊，制定术后辅助治疗及随访策略，最佳的治疗方案是由肿瘤复发风险、患者一般情况、经济情况及个人意愿共同决定的。