肺部孤立性结节按其结节密度大致可分为：实性结节、混合性结节（部分实性结节）、磨玻璃结节GGN（非实性结节）。结节的影像学分类，一般把胸部CT观察到的≤4mm的肺内结节称为粟粒结节，暂可忽略无需处理；5～9mm是微结节 ，应观察结节是否具有血管征象；≥10mm的结节称为小结节，应审慎鉴别结节的良恶性。实性小结节浸润生长，实性小结节是发生“小病灶大转移”最主要的类型（临床上可见1公分大小的实性小结节发生脑转移、骨转移或多脏器转移）；肺部磨玻璃影（GGO）是伏壁式生长模式，预后相对较好。

 

　　根据国内外的研究，对于经胸部CT扫描发现的亚厘米病灶（≤10mm），经过3年随访，45%消失或缩小（结节越小良性比例越高），40%不变。15%的微小结节从不典型腺瘤样增生(AAH)发展到原位癌和侵润癌，对这部分结节要进行良恶性的鉴别诊断。

 

 

　　MSKCC 的 William D. Travis 教授在《Journal of Thoracic Oncology》上发布了新的肺腺癌分类标准（如下图）。临床上要对浸润前癌：包括癌前病变（AAH）、原位癌和微浸润癌（0期）进行良好鉴别和把握。

 

 

 

　　肺微小结节≠肺癌，小结节或GGO并不均是恶性。过早的下结论有可能造成过度治疗。在筛查出肺部结节后，需要对患者进行密切随访或干预性治疗。随访时间是个相对概念，临床指南推荐3个月、6个月等的随访，但是临床上情况很复杂。

 

 

　　抓早、抓小、把握好肺原位腺癌（AIS）的影像诊断是关键；肺结节诊断要达到影像与病理的结合，宏观与微观的统一。影像学诊断应尽可能符合/靠拢病理组织学分类。由于临床上70%的非小细胞肺癌发现时已为晚期，其病理诊断都是通过活检或细胞学标本中获得，可是还有10%～30%的非小细胞肺癌，不能明确组织类型，此时借助影像学推断或评估出组织学类型就有相当大的临床价值及参考意义。

 

 

　　浸润性腺癌不断增大，可出现肿瘤微血管征及胸膜凹陷征，往往表现为直径＞10mm的分叶状结节，这种结节内的实变与生长速度的加快提示为恶性征象。若发现小结节中有新生血管，建议密切随访和及早手术。如果小结节沿着肺泡壁生长或位于胸膜表面，建议及早采取治疗措施。

 

　　在磨玻璃结节（GGN）随访期间，一旦出现病灶增大；有实性出现增密、结节有增强或有肿瘤微血管CT成像征这“三 增”时，应停止随访，建议作手术（VATS），以免延误早期肺癌的诊治。

 

　　对于肺部小结节特别是亚厘米小结节的鉴别诊断，定期随访是必须，以判断小结节是否在缓慢长大，有必要时采取干预性治疗（比如抗炎治疗）。肺小结节的定期随访要利用高分辨薄层CT三维重建，而不是用常规的CT扫描。

 

 

　　但是如何减少CT损伤？答案是低剂量螺旋CT（LDCT）。国际早期肺癌行动项目（I—ELCAP）是目前规模最大的LDCT年度筛查肺癌的研究，研究表明LDCT可以提高肺癌的早诊率，并且可降低80%的死亡率。目前在我国有条件的地区，都应取消胸片作为肺癌筛查的检查手段，而将低剂量CT筛查作为发现早期肺癌的可靠手段；因为早期肺癌一般都是10mm以下的磨玻璃病灶（原位腺癌AIS），这是胸片及PET都是无法发现的。而且40岁以上不吸烟的女性特别是进入绝经期后，其小肺癌的发生率有可能已超过乳腺癌。LDCT筛查发现的早期肺癌患者中女性非吸烟者多，故40岁以上女性和非吸烟者都应该纳入到肺癌LDCT筛查人群。

 

　　韩宝惠教授作为PI的“基于影像学方法筛查社区早期肺癌的应用研究”正在开展。研究内容及技术路线如下图。

 

研究内容及技术路线

 

 

　　在浸润前/亚厘米（10毫米）病灶的血液辅助诊断方面，韩宝惠教授也做了探索性研究。肿瘤检测的直接靶标是外周血中来源于肿瘤的物质，肿瘤检测的间接靶标是血细胞基因表达谱。韩宝惠教授的研究采用的是间接靶标，通过外周血基因标志物对微小结节肺癌进行鉴别。该研究利用浸润前肺癌外周血样本（肺小结节）筛选出了6个早期肺癌的侯选基因标志物，其灵敏度为90%，特异性达90%。利用筛选出的早期肺癌标志物来预测早期肺癌，其灵敏度为73%，特异性为89%。

 

 

 

　　小结：肺癌筛查是发现小结节的最主要的手段，然后鉴别诊断小结节的类型是实性小结节、混合型结节还是GGO，并进行密切随访（随访3年以上），判断其是否是早期肺癌。不同结节类型的处理方式是不一样的，若是实性小结节，则主张更加积极的治疗。目前我们的医疗体系强调关口前移、诊断前移、治疗前移和精准医学，在肺癌领域实现这一目标，莫过于尽可能筛选出早期肺癌并彻底治愈。